成都建工雅安建设有限责任公司 “1·17”一般高处坠落事故调查报告

  • 发布时间: 2021-08-30
  • 来源: 雅安市应急管理局
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2021年1月17日8时50分左右,雅安经开区西网蒙山府(一期)项目从业人员刘某明在3号住宅楼第24层4号房拆除客厅阳台预埋钢管过程中发生高处坠落事故,导致其死亡,直接经济损失约145万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规的规定,雅安市政府于2021年1月22日授权雅安市应急管理局牵头成立了由该市应急管理局、经开区管委会、市纪委监委、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局组成的成都建工雅安建设有限责任公司“1·17”一般生产安全事故调查组(以下简称事故调查组),另邀请该市检察院派员参加,依法对事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质,厘清了相关单位和人员的事故责任,提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)项目概况

西网蒙山府(一期)项目位于雅安市经济开发区园区大道1号,于2018年12月15日开工。项目规划总建筑面积为209451.88㎡,共有13栋建筑,11栋为26层高层住宅楼(含地下车库一层),2栋为2层商业楼。事故发生时,住宅楼主体结构已全部封顶,处于外墙和内部装饰的施工阶段。该项目建设单位为雅安西网置业有限公司,施工总承包单位为成都建工雅安建设有限责任公司,监理单位为四川现代建设咨询监理有限公司。

事故发生地点位于西网蒙山府(一期)项目3号住宅楼第24层4号房客厅阳台,事发时该楼主体工程、内墙和外墙装饰工程已经完成,施工电梯于2021年1月3日前拆除完毕,客厅塑钢门窗、栏杆尚未安装,处于停工状态。

(二)事故涉及单位概况

1.建设单位

雅安西网置业有限公司(以下简称西网置业公司)成立于2018年9月13日。公司类型:有限责任公司(自然人投资和控股的法人独资);统一社会信用代码:91511800MA6488FB20;公司地址:四川省雅安市经济开发区滨河东路11号;注册资本:贰仟万元整;营业期限:2018年9月13日至长期;经营范围:房地产开发经营,房屋租赁服务。

2.施工单位

成都建工雅安建设有限责任公司(以下简称成都建工雅安公司)成立于2016年9月7日。公司类型:有限责任公司;统一社会信用代码:91510100720357905M;公司地址:四川省雅安市雨城区西康路东段132号;注册资本:贰亿元人民币;营业期限:2000年4月4日至长期。安全生产许可证在有效期内,许可范围:建筑施工。

成都建工雅安公司与西网置业公司签订了西网蒙山府(一期)项目的总承包施工合同,合同明确了施工的范围与内容以及双方在合同期的义务、责任、权利等内容。根据施工需要,成都建工雅安公司成立了西网蒙山府(一期)项目经理部(以下简称项目部),吴某云任项目负责人、张某任项目部经理、周某任项目部技术负责人、康某和佟某兴任项目部安全员、杨某林任项目部施工员、张某洋任项目部质量员、陈某东任2号楼工长、李某任3号楼工长等。根据公司授权,吴某云为项目安全生产第一责任人,全面负责项目的施工、安全、质量等全过程、全面管理。

3.监理单位

四川现代建设咨询监理有限公司(以下简称四川现代监理公司)成立于1992年6月20日。公司类型:有限责任公司;统一社会信用代码:91510000201816428F;公司地址:四川省成都市武侯区武科东二路11号2幢1-3楼2-5号;注册资本:叁佰万元人民币整;营业期限:1992年6月20日至长期;经营范围:工程监理等。房屋建筑工程监理甲级在有效期内。

四川现代监理公司与西网置业公司签订了西网蒙山府(一期)项目建设工程监理合同,合同明确了监理服务的形式、范围与内容以及双方在合同期的义务、责任、权利等内容。根据施工需要,四川现代监理公司成立了西网蒙山府(一期)项目监理项目部(以下简称监理部),韩某明任项目总监,主持监理部工作,李某良任安全专监。

4.劳务分包单位

四川省长久劳务有限公司(以下简称四川长久劳务公司),成立于2008年4月16日。公司类型:有限责任公司;统一社会信用代码:91510000673524212A;公司地址:成都市青羊区过街楼街17号1栋3单元33层3303号;注册资本:壹仟零捌拾万元人民币。安全生产许可证在有效期内,许可范围:建筑施工。

四川长久劳务公司与成都建工雅安公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》,合同约定了双方的权利和义务。四川长久劳务公司委派邹某胜为驻工地代表行使合同约定的权利,2020年12月变更为李某策;合同约定进场的每个班组应根据施工规模等具体情况配备专职施工现场负责人。根据施工需要,公司安排刘某伟任架工班组长,负责该项目的外架施工(外架搭建、拆除),事发时架工班在施工现场的只有刘某明、刘某聪。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

事故发生前,西网蒙山府(一期)项目2号、3号住宅楼主体工程、内墙和外墙装饰工程已经完工,进入塑钢门窗、栏杆安装工序。施工电梯拆除后,遗留在各楼层4号房客厅阳台栏杆外沿的原固定施工电梯的预埋钢管(每层3根,高度200㎜左右、直径50㎜左右)影响了阳台栏杆的安装,必须拆除。2021年1月16日,架子工刘某明和刘某聪拆除了西网蒙山府(一期)项目2号楼整栋和3号住宅楼1至9层4号房的客厅阳台预埋钢管。拆除方法:刘某明先用小锤和錾子把预埋钢管砸个孔,随后刘某聪用大锤将预埋钢管敲断。

2021年1月17日8点左右,刘某明和刘某聪沿用前日拆除方式从3号住宅楼第10层开始往上拆除每层4号房客厅阳台预埋钢管;8点50分左右刘某明在拆除第24层4号房客厅阳台左边边缘预埋钢管时,从24层4号房客厅阳台坠落至地面。

(二)事故应急处置情况

事故发生后,刘某聪通过楼梯到达地面,在查看刘某明情况后立即拨打了“120”急救电话,并向成都建工雅安公司项目部相关人员报告了事故情况。随后项目部人员赶到现场参与事故处置工作,同时向经开区管委会报告了事故情况。9点10分左右,120医生到达现场确认刘某明已经死亡。9点15分左右,经开区公安民警赶到事故现场后,对事故现场进行了勘验,并对相关人员进行了调查询问。

接到事故报告后,该市住房和城乡建设局、市应急管理局和经开区管委会等部门负责同志带队立即赶赴事故现场指导善后处置工作,并要求成都建工雅安公司全面开展隐患排查,妥善处理事故善后工作。截至目前,事故善后工作已处理完毕,无不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡,姓名:刘某明;性别:男;年龄:XX岁;身份证号:XXXXX;工种:架子工;家庭住址:XXXXX;事故直接经济损失约145万元(不含行政处罚)。

四、事故发生原因和事故性质

事故调查组通过查勘事故现场,查阅事故涉及单位相关资料和对事故涉及单位有关人员的调查了解,一致认定事故原因如下:

(一)直接原因

成都建工雅安公司在拆除西网蒙山府(一期)项目3号住宅楼4号房客厅阳台外沿的原固定施工电梯的预埋钢管时,无防止高处坠落的安全防护措施,且从业人员作业方式不正确,是本次事故发生的直接原因。

经调查,2号、3号住宅楼主体工程、内墙和外墙装饰工程已经完工,进入塑钢门窗、阳台栏杆安装工序。这时外架已拆除,无法架设平网;需要拆除的预埋钢管位于阳台外沿,也是阳台栏杆的安装位置,无法设置临边防护。此时最有效的防止高处坠落的安全防护措施就是从业人员正确使用安全带和保险绳,但刘某明和刘某聪在作业过程中未使用安全带和保险绳。

刘某明和刘某聪采用的预埋钢管拆除方法,在作业过程中从业人员极易失去身体平衡,加之未系安全带和保险绳,高处作业时极易导致发生高处坠落事故,同时这种作业方法也会对建筑物质量造成损伤。

(二)间接原因

1.成都建工雅安公司安全管理主体责任落实不到位是本次事故发生的间接原因。

1)对从业人员安全生产教育和培训不到位。未对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管的工作进行安全教育培训,也未督促必须使用安全带和保险绳。经调查,公司肯定刘某明和刘某聪使用小锤、錾子和大锤的拆除预埋钢管方法不正确。正确的拆除方法是使用角磨机从预埋钢管的根部切断,且必须正确使用安全带和保险绳。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定。

2)项目部对施工现场的安全监督检查不到位。2021年1月16日开始,刘某聪和刘某明在未系安全带和保险绳的情况下采用不正确的拆除方法用大锤、小锤和錾子拆除预埋钢管,至1月17日事故发生,项目部无人制止和纠正。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条之规定。

3)公司分管安全生产的副总经理未取得建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书。经查,公司分管安全生产的副总经理冯某斌2020年1月15日只取得了建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书,违反了《四川省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核管理实施细则》(川建发〔2015〕50号)第三条、第五条之规定。

2.监理部未充分履行安全管理的监理职责是本次事故发生的间接原因。

经查,监理部未及时督促项目部对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管的工作进行安全教育培训,监理人员在安全巡视过程中也未发现并消除刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法的事故隐患;监理部在实施监理过程中曾发现3号住宅楼4号房客厅阳台未按相关规定设置临边防护措施的安全隐患,但只是在周例会上以会议形式告知施工单位,并未采取下发《监理通知单》要求施工单位整改,对施工单位未整改也未及时向安全生产监督管理部门和有关部门报告,致使安全隐患长期存在。违反了《四川省安全生产条例》第十九条第二款的规定。

(三)四川长久劳务公司存在的问题

对从业人员的施工过程监督管理不到位。经查,公司未按照合同约定会同项目部对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管的工作进行安全教育培训;未发现并消除刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业的事故隐患;公司安排的架工班组长刘某伟2020年10月份到过该项目后,一直到事故发生也未到现场监督从业人员的施工过程,未督促班组长到岗履职。

(四)事故性质

调查认定,成都建工雅安公司“1·17”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、调查发现的其他问题

2019年5月13日,西网置业公司办理了《建筑工程施工许可证》(编号:511800201812180101),施工单位为成都建工雅安公司。调查发现该项目的门窗及栏杆安装工程是由西网置业公司平行发包给乐山恒业建筑工程有限公司的,且已开始施工,直至事故发生西网置业公司未就门窗及栏杆安装工程办理《建筑工程施工许可证》。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据调查事实,依据有关法律法规,对事故有关单位及责任人员提出如下处理建议:

(一)建议给予行政处罚的个人

1.吴某云,成都建工雅安公司西网蒙山府(一期)项目经理部项目负责人,受公司委托负责项目全面工作,是项目安全生产第一责任人。未正确履行安全生产管理职责,督促、检查安全生产工作不到位,未及时发现并消除施工中存在生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第(三)(五)项规定,对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由雅安市应急管理局依法给予吴某云行政处罚。

2.张某,成都建工雅安公司西网蒙山府(一期)项目经理部项目经理。未正确履行安全生产管理职责,督促、检查项目部的安全生产工作不到位,未及时发现并消除刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,对事故发生负主要管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第一项规定,建议由雅安市应急管理局依法给予张某行政处罚。

3.李某,西网蒙山府(一期)项目经理部3号住宅楼工长,负责3号住宅楼施工管理任务。履行安全生产管理职责不到位,未对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管的工作进行安全教育培训,未及时发现并消除刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,对事故发生负重要管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第一项规定,建议由雅安市应急管理局依法给予李某行政处罚。

4.韩某明,监理部总监理工程师,负责监理部全面工作。未正确履行职责,督促、检查施工单位的安全生产工作不到位,未及时消除施工单位存在的生产安全事故隐患,违反了《建设工程监理规范》第3.2.1-8、《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定,承担本次事故监理方的重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定,建议由雅安市应急管理局依法给予韩某明行政处罚。

(二)建议给予事故责任单位的行政处罚

1.成都建工雅安公司

成都建工雅安公司存在安全生产主体责任落实不到位,督促、检查本单位安全生产工作不到位,公司分管安全生产的副总经理未取得建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书,未对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管的工作进行安全教育培训,未督促、教育从业人员佩戴安全带和保险绳,未及时纠正从业人员使用不正确的拆除方法进行高处临边作业,未及时消除生产安全事故隐患,对事故负有责任。

以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条第二款、第二十五条、第三十八条第一款、第四十二条,承担本次事故的直接责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,建议由雅安市应急管理局依法对成都建工雅安公司实施行政处罚。

2.四川现代监理公司

未认真履行安全生产管理的监理职责,监理部对成都建工雅安公司未对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管的工作进行安全教育培训失察;在安全巡视过程中也未发现并消除刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业的事故隐患;对发现的安全隐患未督促整改落实到位,也未向行政主管部门报告,对事故发生负监理责任。以上行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款、第十九条第二款的规定,承担本次事故的一般管理责任。

依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条、《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定,建议由雅安市应急管理局依法给予四川现代监理公司行政处罚。

(三)建议对其他违法行为的行政处罚

西网置业公司未按照《建筑工程施工许可管理办法》的规定就门窗及栏杆安装工程办理《建筑工程施工许可证》,违反了《建筑工程施工许可管理办法》第二条的规定,建议由雅安市综合行政执法局依法给予相关单位及责任人员行政处罚。

(四)建议企业按照员工管理规定进行问责的人员

1.康某,西网蒙山府(一期)项目经理部专职安全生产管理人员,负责2号、3号、11号、12号等住宅楼的安全生产工作。未正确履行职责,安全隐患排查不到位,对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管作业未进行安全教育培训失察,对刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业失察,对事故发生负有管理责任,责成所在单位按照公司管理规定对其进行处理。

2.李某良,监理部安全专监,负责安全巡视工作。未正确履行监理职责,对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管作业未进行安全教育培训失察,对刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业失察,对事故发生负监理方的一般管理责任,责成所在单位按照公司管理规定对其进行处理。

3.刘某伟,四川长久劳务公司架工班施工班组长,负责架工班组现场管理工作。未正确履行职责,长期未到现场履职,对刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业失管,对事故发生负有管理责任,责成所在单位按照公司管理规定对其进行处理。

4.李某策,四川长久劳务公司驻工地代表,负责现场管理工作。未正确履行职责,未督促班组长到岗履职,未会同项目部对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管作业进行安全教育培训,未及时消除刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业的事故隐患,对事故发生负有管理责任,责成所在单位按照公司管理规定对其进行处理。

以上人员的处理结果报雅安市安全生产委员会办公室备案。

(五)其他处理建议

根据四川长久劳务公司与成都建工雅安公司签订的《建筑工程施工劳务分包合同》,四川长久劳务公司承担本工程的劳务工作,由成都建工雅安公司根据双方合同约定对四川长久劳务公司进行处理,处理结果报雅安市安全生产委员会办公室备案。

七、行业主管部门履职情况

按照事故调查组职责分工,该市纪委监委联合市总工会、市应急管理局,采取现场实地查看、查阅档案资料、向相关当事人了解情况等方式,对该市建设工程质量安全监督站、经开区规划建设和住房保障局履职情况进行了调查。

根据调查的情况,该市建设工程质量安全监督站、经开区规划建设和住房保障局履行安全生产监督管理工作职责基本到位,建议不作责任追究。

八、事故防范措施及整改建议

为认真汲取事故教训,举一反三,防止同类事故再次发生,提出以下防范措施及建议:

(一)成都建工雅安公司

一是要落实企业安全生产主体责任,督促项目安全管理人员、各楼长切实履行安全生产管理职责,督促分包单位配备的管理人员到岗履职,加强对从业人员安全生产教育培训和安全技术交底,增强从业人员的安全意识,及时消除事故隐患;二是高处临边作业要严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)的规定督促从业人员正确佩戴使用劳动防护用品并严格遵守相关操作规程进行施工作业;三是“安管人员”要取得相应资格的安全生产考核合格证书;四是认真开展隐患排查治理工作,及时发现并纠正从业人员的违章违规行为,及时消除施工现场的事故隐患。

(二)四川现代监理公司

一是要落实履行安全生产管理的监理职责,加强对施工现场的安全巡查,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位及时整改到位,情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位,施工单位拒不整改或者不停止施工的,监理单位应当及时向有关部门报告。二是在实施监理过程中要加强对施工现场安全巡视,及时纠正和制止施工现场从业人员的违规、违章作业行为,及时消除施工现场的事故隐患。

(三)四川长久劳务公司

要落实企业安全生产责任,严格履行劳务分包合同中的权利与义务,督促安全管理人员到岗履职,科学安排从业人员作业计划,督促从业人员落实安全措施和遵守安全管理制度。

(四)行业主管部门

雅安市建设工程质量安全监督站、经开区规划建设和住房保障局要举一反三,强化对建筑施工领域的行业监管,充实监管队伍,加大检查和抽查力度,提高风险辨识和隐患排查能力,有效推动安全生产专项整治;督促各方责任主体切实履行安全生产主体责任,认真开展自查自纠,采取有力措施整改隐患和堵塞漏洞防范类似事故的再次发生。

【编辑: 刘超】
安全隐患曝光台
成都建工雅安建设有限责任公司 “1·17”一般高处坠落事故调查报告
发布时间:2021-08-30 雅安市应急管理局

2021年1月17日8时50分左右,雅安经开区西网蒙山府(一期)项目从业人员刘某明在3号住宅楼第24层4号房拆除客厅阳台预埋钢管过程中发生高处坠落事故,导致其死亡,直接经济损失约145万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规的规定,雅安市政府于2021年1月22日授权雅安市应急管理局牵头成立了由该市应急管理局、经开区管委会、市纪委监委、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局组成的成都建工雅安建设有限责任公司“1·17”一般生产安全事故调查组(以下简称事故调查组),另邀请该市检察院派员参加,依法对事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质,厘清了相关单位和人员的事故责任,提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)项目概况

西网蒙山府(一期)项目位于雅安市经济开发区园区大道1号,于2018年12月15日开工。项目规划总建筑面积为209451.88㎡,共有13栋建筑,11栋为26层高层住宅楼(含地下车库一层),2栋为2层商业楼。事故发生时,住宅楼主体结构已全部封顶,处于外墙和内部装饰的施工阶段。该项目建设单位为雅安西网置业有限公司,施工总承包单位为成都建工雅安建设有限责任公司,监理单位为四川现代建设咨询监理有限公司。

事故发生地点位于西网蒙山府(一期)项目3号住宅楼第24层4号房客厅阳台,事发时该楼主体工程、内墙和外墙装饰工程已经完成,施工电梯于2021年1月3日前拆除完毕,客厅塑钢门窗、栏杆尚未安装,处于停工状态。

(二)事故涉及单位概况

1.建设单位

雅安西网置业有限公司(以下简称西网置业公司)成立于2018年9月13日。公司类型:有限责任公司(自然人投资和控股的法人独资);统一社会信用代码:91511800MA6488FB20;公司地址:四川省雅安市经济开发区滨河东路11号;注册资本:贰仟万元整;营业期限:2018年9月13日至长期;经营范围:房地产开发经营,房屋租赁服务。

2.施工单位

成都建工雅安建设有限责任公司(以下简称成都建工雅安公司)成立于2016年9月7日。公司类型:有限责任公司;统一社会信用代码:91510100720357905M;公司地址:四川省雅安市雨城区西康路东段132号;注册资本:贰亿元人民币;营业期限:2000年4月4日至长期。安全生产许可证在有效期内,许可范围:建筑施工。

成都建工雅安公司与西网置业公司签订了西网蒙山府(一期)项目的总承包施工合同,合同明确了施工的范围与内容以及双方在合同期的义务、责任、权利等内容。根据施工需要,成都建工雅安公司成立了西网蒙山府(一期)项目经理部(以下简称项目部),吴某云任项目负责人、张某任项目部经理、周某任项目部技术负责人、康某和佟某兴任项目部安全员、杨某林任项目部施工员、张某洋任项目部质量员、陈某东任2号楼工长、李某任3号楼工长等。根据公司授权,吴某云为项目安全生产第一责任人,全面负责项目的施工、安全、质量等全过程、全面管理。

3.监理单位

四川现代建设咨询监理有限公司(以下简称四川现代监理公司)成立于1992年6月20日。公司类型:有限责任公司;统一社会信用代码:91510000201816428F;公司地址:四川省成都市武侯区武科东二路11号2幢1-3楼2-5号;注册资本:叁佰万元人民币整;营业期限:1992年6月20日至长期;经营范围:工程监理等。房屋建筑工程监理甲级在有效期内。

四川现代监理公司与西网置业公司签订了西网蒙山府(一期)项目建设工程监理合同,合同明确了监理服务的形式、范围与内容以及双方在合同期的义务、责任、权利等内容。根据施工需要,四川现代监理公司成立了西网蒙山府(一期)项目监理项目部(以下简称监理部),韩某明任项目总监,主持监理部工作,李某良任安全专监。

4.劳务分包单位

四川省长久劳务有限公司(以下简称四川长久劳务公司),成立于2008年4月16日。公司类型:有限责任公司;统一社会信用代码:91510000673524212A;公司地址:成都市青羊区过街楼街17号1栋3单元33层3303号;注册资本:壹仟零捌拾万元人民币。安全生产许可证在有效期内,许可范围:建筑施工。

四川长久劳务公司与成都建工雅安公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》,合同约定了双方的权利和义务。四川长久劳务公司委派邹某胜为驻工地代表行使合同约定的权利,2020年12月变更为李某策;合同约定进场的每个班组应根据施工规模等具体情况配备专职施工现场负责人。根据施工需要,公司安排刘某伟任架工班组长,负责该项目的外架施工(外架搭建、拆除),事发时架工班在施工现场的只有刘某明、刘某聪。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

事故发生前,西网蒙山府(一期)项目2号、3号住宅楼主体工程、内墙和外墙装饰工程已经完工,进入塑钢门窗、栏杆安装工序。施工电梯拆除后,遗留在各楼层4号房客厅阳台栏杆外沿的原固定施工电梯的预埋钢管(每层3根,高度200㎜左右、直径50㎜左右)影响了阳台栏杆的安装,必须拆除。2021年1月16日,架子工刘某明和刘某聪拆除了西网蒙山府(一期)项目2号楼整栋和3号住宅楼1至9层4号房的客厅阳台预埋钢管。拆除方法:刘某明先用小锤和錾子把预埋钢管砸个孔,随后刘某聪用大锤将预埋钢管敲断。

2021年1月17日8点左右,刘某明和刘某聪沿用前日拆除方式从3号住宅楼第10层开始往上拆除每层4号房客厅阳台预埋钢管;8点50分左右刘某明在拆除第24层4号房客厅阳台左边边缘预埋钢管时,从24层4号房客厅阳台坠落至地面。

(二)事故应急处置情况

事故发生后,刘某聪通过楼梯到达地面,在查看刘某明情况后立即拨打了“120”急救电话,并向成都建工雅安公司项目部相关人员报告了事故情况。随后项目部人员赶到现场参与事故处置工作,同时向经开区管委会报告了事故情况。9点10分左右,120医生到达现场确认刘某明已经死亡。9点15分左右,经开区公安民警赶到事故现场后,对事故现场进行了勘验,并对相关人员进行了调查询问。

接到事故报告后,该市住房和城乡建设局、市应急管理局和经开区管委会等部门负责同志带队立即赶赴事故现场指导善后处置工作,并要求成都建工雅安公司全面开展隐患排查,妥善处理事故善后工作。截至目前,事故善后工作已处理完毕,无不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡,姓名:刘某明;性别:男;年龄:XX岁;身份证号:XXXXX;工种:架子工;家庭住址:XXXXX;事故直接经济损失约145万元(不含行政处罚)。

四、事故发生原因和事故性质

事故调查组通过查勘事故现场,查阅事故涉及单位相关资料和对事故涉及单位有关人员的调查了解,一致认定事故原因如下:

(一)直接原因

成都建工雅安公司在拆除西网蒙山府(一期)项目3号住宅楼4号房客厅阳台外沿的原固定施工电梯的预埋钢管时,无防止高处坠落的安全防护措施,且从业人员作业方式不正确,是本次事故发生的直接原因。

经调查,2号、3号住宅楼主体工程、内墙和外墙装饰工程已经完工,进入塑钢门窗、阳台栏杆安装工序。这时外架已拆除,无法架设平网;需要拆除的预埋钢管位于阳台外沿,也是阳台栏杆的安装位置,无法设置临边防护。此时最有效的防止高处坠落的安全防护措施就是从业人员正确使用安全带和保险绳,但刘某明和刘某聪在作业过程中未使用安全带和保险绳。

刘某明和刘某聪采用的预埋钢管拆除方法,在作业过程中从业人员极易失去身体平衡,加之未系安全带和保险绳,高处作业时极易导致发生高处坠落事故,同时这种作业方法也会对建筑物质量造成损伤。

(二)间接原因

1.成都建工雅安公司安全管理主体责任落实不到位是本次事故发生的间接原因。

1)对从业人员安全生产教育和培训不到位。未对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管的工作进行安全教育培训,也未督促必须使用安全带和保险绳。经调查,公司肯定刘某明和刘某聪使用小锤、錾子和大锤的拆除预埋钢管方法不正确。正确的拆除方法是使用角磨机从预埋钢管的根部切断,且必须正确使用安全带和保险绳。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定。

2)项目部对施工现场的安全监督检查不到位。2021年1月16日开始,刘某聪和刘某明在未系安全带和保险绳的情况下采用不正确的拆除方法用大锤、小锤和錾子拆除预埋钢管,至1月17日事故发生,项目部无人制止和纠正。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条之规定。

3)公司分管安全生产的副总经理未取得建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书。经查,公司分管安全生产的副总经理冯某斌2020年1月15日只取得了建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书,违反了《四川省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核管理实施细则》(川建发〔2015〕50号)第三条、第五条之规定。

2.监理部未充分履行安全管理的监理职责是本次事故发生的间接原因。

经查,监理部未及时督促项目部对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管的工作进行安全教育培训,监理人员在安全巡视过程中也未发现并消除刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法的事故隐患;监理部在实施监理过程中曾发现3号住宅楼4号房客厅阳台未按相关规定设置临边防护措施的安全隐患,但只是在周例会上以会议形式告知施工单位,并未采取下发《监理通知单》要求施工单位整改,对施工单位未整改也未及时向安全生产监督管理部门和有关部门报告,致使安全隐患长期存在。违反了《四川省安全生产条例》第十九条第二款的规定。

(三)四川长久劳务公司存在的问题

对从业人员的施工过程监督管理不到位。经查,公司未按照合同约定会同项目部对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管的工作进行安全教育培训;未发现并消除刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业的事故隐患;公司安排的架工班组长刘某伟2020年10月份到过该项目后,一直到事故发生也未到现场监督从业人员的施工过程,未督促班组长到岗履职。

(四)事故性质

调查认定,成都建工雅安公司“1·17”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、调查发现的其他问题

2019年5月13日,西网置业公司办理了《建筑工程施工许可证》(编号:511800201812180101),施工单位为成都建工雅安公司。调查发现该项目的门窗及栏杆安装工程是由西网置业公司平行发包给乐山恒业建筑工程有限公司的,且已开始施工,直至事故发生西网置业公司未就门窗及栏杆安装工程办理《建筑工程施工许可证》。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据调查事实,依据有关法律法规,对事故有关单位及责任人员提出如下处理建议:

(一)建议给予行政处罚的个人

1.吴某云,成都建工雅安公司西网蒙山府(一期)项目经理部项目负责人,受公司委托负责项目全面工作,是项目安全生产第一责任人。未正确履行安全生产管理职责,督促、检查安全生产工作不到位,未及时发现并消除施工中存在生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第(三)(五)项规定,对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由雅安市应急管理局依法给予吴某云行政处罚。

2.张某,成都建工雅安公司西网蒙山府(一期)项目经理部项目经理。未正确履行安全生产管理职责,督促、检查项目部的安全生产工作不到位,未及时发现并消除刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,对事故发生负主要管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第一项规定,建议由雅安市应急管理局依法给予张某行政处罚。

3.李某,西网蒙山府(一期)项目经理部3号住宅楼工长,负责3号住宅楼施工管理任务。履行安全生产管理职责不到位,未对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管的工作进行安全教育培训,未及时发现并消除刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,对事故发生负重要管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第一项规定,建议由雅安市应急管理局依法给予李某行政处罚。

4.韩某明,监理部总监理工程师,负责监理部全面工作。未正确履行职责,督促、检查施工单位的安全生产工作不到位,未及时消除施工单位存在的生产安全事故隐患,违反了《建设工程监理规范》第3.2.1-8、《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定,承担本次事故监理方的重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定,建议由雅安市应急管理局依法给予韩某明行政处罚。

(二)建议给予事故责任单位的行政处罚

1.成都建工雅安公司

成都建工雅安公司存在安全生产主体责任落实不到位,督促、检查本单位安全生产工作不到位,公司分管安全生产的副总经理未取得建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书,未对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管的工作进行安全教育培训,未督促、教育从业人员佩戴安全带和保险绳,未及时纠正从业人员使用不正确的拆除方法进行高处临边作业,未及时消除生产安全事故隐患,对事故负有责任。

以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条第二款、第二十五条、第三十八条第一款、第四十二条,承担本次事故的直接责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,建议由雅安市应急管理局依法对成都建工雅安公司实施行政处罚。

2.四川现代监理公司

未认真履行安全生产管理的监理职责,监理部对成都建工雅安公司未对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管的工作进行安全教育培训失察;在安全巡视过程中也未发现并消除刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业的事故隐患;对发现的安全隐患未督促整改落实到位,也未向行政主管部门报告,对事故发生负监理责任。以上行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款、第十九条第二款的规定,承担本次事故的一般管理责任。

依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条、《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定,建议由雅安市应急管理局依法给予四川现代监理公司行政处罚。

(三)建议对其他违法行为的行政处罚

西网置业公司未按照《建筑工程施工许可管理办法》的规定就门窗及栏杆安装工程办理《建筑工程施工许可证》,违反了《建筑工程施工许可管理办法》第二条的规定,建议由雅安市综合行政执法局依法给予相关单位及责任人员行政处罚。

(四)建议企业按照员工管理规定进行问责的人员

1.康某,西网蒙山府(一期)项目经理部专职安全生产管理人员,负责2号、3号、11号、12号等住宅楼的安全生产工作。未正确履行职责,安全隐患排查不到位,对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管作业未进行安全教育培训失察,对刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业失察,对事故发生负有管理责任,责成所在单位按照公司管理规定对其进行处理。

2.李某良,监理部安全专监,负责安全巡视工作。未正确履行监理职责,对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管作业未进行安全教育培训失察,对刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业失察,对事故发生负监理方的一般管理责任,责成所在单位按照公司管理规定对其进行处理。

3.刘某伟,四川长久劳务公司架工班施工班组长,负责架工班组现场管理工作。未正确履行职责,长期未到现场履职,对刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业失管,对事故发生负有管理责任,责成所在单位按照公司管理规定对其进行处理。

4.李某策,四川长久劳务公司驻工地代表,负责现场管理工作。未正确履行职责,未督促班组长到岗履职,未会同项目部对刘某明和刘某聪拆除预埋钢管作业进行安全教育培训,未及时消除刘某明和刘某聪在未佩戴安全带和保险绳的情况下使用不正确的拆除方法进行高处临边作业的事故隐患,对事故发生负有管理责任,责成所在单位按照公司管理规定对其进行处理。

以上人员的处理结果报雅安市安全生产委员会办公室备案。

(五)其他处理建议

根据四川长久劳务公司与成都建工雅安公司签订的《建筑工程施工劳务分包合同》,四川长久劳务公司承担本工程的劳务工作,由成都建工雅安公司根据双方合同约定对四川长久劳务公司进行处理,处理结果报雅安市安全生产委员会办公室备案。

七、行业主管部门履职情况

按照事故调查组职责分工,该市纪委监委联合市总工会、市应急管理局,采取现场实地查看、查阅档案资料、向相关当事人了解情况等方式,对该市建设工程质量安全监督站、经开区规划建设和住房保障局履职情况进行了调查。

根据调查的情况,该市建设工程质量安全监督站、经开区规划建设和住房保障局履行安全生产监督管理工作职责基本到位,建议不作责任追究。

八、事故防范措施及整改建议

为认真汲取事故教训,举一反三,防止同类事故再次发生,提出以下防范措施及建议:

(一)成都建工雅安公司

一是要落实企业安全生产主体责任,督促项目安全管理人员、各楼长切实履行安全生产管理职责,督促分包单位配备的管理人员到岗履职,加强对从业人员安全生产教育培训和安全技术交底,增强从业人员的安全意识,及时消除事故隐患;二是高处临边作业要严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)的规定督促从业人员正确佩戴使用劳动防护用品并严格遵守相关操作规程进行施工作业;三是“安管人员”要取得相应资格的安全生产考核合格证书;四是认真开展隐患排查治理工作,及时发现并纠正从业人员的违章违规行为,及时消除施工现场的事故隐患。

(二)四川现代监理公司

一是要落实履行安全生产管理的监理职责,加强对施工现场的安全巡查,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位及时整改到位,情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位,施工单位拒不整改或者不停止施工的,监理单位应当及时向有关部门报告。二是在实施监理过程中要加强对施工现场安全巡视,及时纠正和制止施工现场从业人员的违规、违章作业行为,及时消除施工现场的事故隐患。

(三)四川长久劳务公司

要落实企业安全生产责任,严格履行劳务分包合同中的权利与义务,督促安全管理人员到岗履职,科学安排从业人员作业计划,督促从业人员落实安全措施和遵守安全管理制度。

(四)行业主管部门

雅安市建设工程质量安全监督站、经开区规划建设和住房保障局要举一反三,强化对建筑施工领域的行业监管,充实监管队伍,加大检查和抽查力度,提高风险辨识和隐患排查能力,有效推动安全生产专项整治;督促各方责任主体切实履行安全生产主体责任,认真开展自查自纠,采取有力措施整改隐患和堵塞漏洞防范类似事故的再次发生。

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