宜宾鼎天新材料科技有限公司“9•22” 较大爆炸事故调查报告

2019年9月22日10时27分，位于南溪区罗龙街道幸福村的宜宾鼎天新材料科技有限公司发生一起爆炸事故。事故造成3人死亡，直接经济损失约450余万元。

事故发生后，省、市领导高度重视，第一时间作出相关要求，市应急管理局、市公安局、市工业军民融合局等市直部门派出工作组指导、协助事故应急处置和善后处理等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定，市政府于9月22日批准成立了宜宾鼎天新材料科技有限公司“9·22”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由市政府副秘书长申华林担任事故调查领导组组长，下设事故调查工作组，由市应急管理局牵头，市公安局、市工业军民融合局、市总工会、南溪区应急管理局派员参加。事故调查工作组下设综合组、技术分析组、追责问责组、应急评估组，邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加，同时邀请化工、安全、民爆等有关专家组成专家组，开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟试验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施及建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

宜宾鼎天新材料科技有限公司（以下简称宜宾鼎天公司），成立于2016年4月15日，位于南溪区罗龙街道幸福村，法定代表人胡斌，注册资本2000万元，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91511503MA62A4UG72，经营范围为射钉弹、射钉器及配件、风动和电动工具的研发、生产制造及销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限为2016年4月15日至长期。公司股东名称及出资、占比方式为自然人股东胡斌出资1220万元人民币，占股61%；汪方义出资240万元人民币，占股12%；胡育庆出资180万元人民币，占股9%；杨铁军、杨贵分别出资70万元，分别占股3.5%；马麟、余浩分别出资60万元，分别占股3%；朱宝丰、徐波分别出资30万元，分别占股1.5%；宋向阳出资20万元，占股1%；陈跃中、许朝强分别出资10万元，分别占股0.5%。公司董事长兼总经理胡斌，负责公司全面工作；公司副总经理兼安全总监马麟，分管生产、技术、安全。公司下设财务部、综合管理部、办公室、生产技术部、安全环保部、营销采购部、工程项目部、研发中心、保障部等部门，共有在册员工31人。

公司厂址占地面积37亩，建设规模及内容为改建、新建生产车间、原辅料、成品库等7129平方米，其中新建2260平方米；购置民用发射药加工设备126台（套），建年产10亿粒固能（射钉）药片和配装3亿发一体钉弹、600吨民用发射药（含100吨民用枪弹发射药、200吨烟花用烟火药、300吨湿法粉碎再加工射钉发射药）生产线。

宜宾鼎天新材料科技有限公司新增10亿粒固能（射钉）药片和配装3亿发一体钉弹、600吨民用发射药生产项目是经南溪区经济商务信息化和科技局批复同意的技改建设项目，取得了南溪区环境保护局、住房城乡建设和城镇管理局的环境影响批复和建设项目改扩建建筑设计审查，同时通过宜宾市公安消防支队南溪区大队的建设工程消防验收。2019年6月28日，经南溪区经济商务信息化和科技局同意宜宾鼎天新材料科技有限公司“年新增10亿粒固能（射钉）药片和配装3亿发一体钉弹、600吨民用发射药生产项目”试运行，发生事故时公司处于试生产阶段。

（二）事故相关单位基本情况

1.山西夏县运力化工有限公司，成立于2007年7月10日，位于山西省运城市夏县南大里乡南大里村，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人王二科，注册资本8000万元，统一社会信用代码91140828772524218F。2016年7月22日，该公司取得《全国工业产品生产许可证》，发证机关为山西省质量技术监督局，证书编号为（晋）XK13-006-00022，生产许可的产品名称为危险化学品无机产品（Ⅰ类）（许可范围明细包含硝酸镍500吨/年），有效期至2021年7月21日。2018年10月23日取得《安全生产许可证》，发证机关山西省安全生产监督管理局，有效期2018年10月23日至2021年10月22日，许可范围危险化学品生产。该公司为向宜宾鼎天公司销售硝酸镍的生产经营单位。

2.山西运城市盐湖区北城路丰货运部，成立于2009年4月8日，位于运城市汽配城综合楼1301、1302号，类型为个体工商户，经营者阮相宾，统一社会信用代码92140802MA0HQ4N79K(1-1)，2009年3月30日，该货运部取得《中华人民共和国道路运输经营许可证》，发证机关为运城市盐湖区道路运输管理所，许可证编号为晋交运管许可运字货14080200384号，证件有效期至2013年3月29日。该货运部为山西夏县运力化工有限公司向宜宾鼎天公司运送硝酸镍的运输单位。

3.湖南浏阳花炮技术研究服务中心，成立于2002年4月4日，位于湖南浏阳市淮川南市邹家冲，个人独资企业，投资人罗永年，统一社会信用代码91430181712119974A。经营范围为花炮新材料技术开发；化工产品制造（不含危险及监控化学品）；化工原料（监控化学品、危险化学品除外）销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该中心为向宜宾鼎天公司提供烟花用烟火发射药专利技术的合作单位。

4.南京理工中爆安全科技有限公司，成立于2011年6月17日，位于南京市秦淮区光华路129-3号（白下高新技术产业园区A2座6楼601室），法定代表人何中其，注册资本500万元，经济性质为有限责任公司，公司营业执照编号320104000201906040340，统一社会信用代码913201005752217X7。公司经营范围为安全技术服务；安全评价与咨询；公共安全检测服务；安防设备检测、安装；机电产品、化工产品研发、销售；计算机软件开发；消防设施维修、检测、保养；面向成年开展的培训服务（不含国家统一认可的职业证书类培训）。2017年3月1日，该公司取得《安全预评价机构资质证书》，资质等级甲级，业务范围为化学原料、化学品及医药制造业；烟花爆竹制造业，证书编号APJ-（国）-447，有效期至2020年2月26日，发证机构国家安全生产监督管理总局。该公司为宜宾鼎天公司固能（射钉）药片和民用发射药生产线建设项目安全预评价单位。

5.北方工程设计研究院有限公司，成立于1993年6月8日，位于石家庄市长安区裕华东路55号，法定代表人姜泽栋，经济性质为有限责任公司（法人独资），注册资本10000万元，统一社会信用代码911300001043333366。《工程设计资质证书》编号为A113001255-10/8，有限期限至2024年1月21日，发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部，设计资质为甲级。该公司位于重庆市的分公司为宜宾鼎天公司《年新增10亿粒固能（射钉）药片和配装3亿发一体钉弹、600吨民用发射药生产项目安全设施设计专篇》编制单位。

（三）事故地点基本情况

事故发生地点是宜宾鼎天公司原临时用于固能(射钉）药片研究实验的“小试线”（公司内部工人称为“中试线”），于2017年1月份向南溪区经济商务信息化和科技局、罗龙街道办事处上报备案同意后启用，并向南溪区公安分局备案。2019年3月份左右，公司大生产线基本建成后，公司要求该“小试线”停止使用，工房内仍留存有一台小型胶化机、一台小型压伸机、一台小型压片机、一台摇摆造粒机、一台小型柜式烘干机、一台小型盆式烘干机、一个水份分析仪和两套监控设备、一台监控电视。事发前，留存于“小试线”工房区域内的水份分析仪、监控设备和监控电视一直在使用，小型胶化机、柜式烘干机也时有使用，工房为砖混结构（不具备起爆药试验条件）。9月22日10时27分许发生事故时，全厂有17名工人在不同作业区域内作业，其中3人在事发厂房内进行硝酸肼镍过滤筛分作业（其余14人在距离事故核心50米外的其他厂房内工作）。

（四）事故企业建设项目有关审批情况

2016年8月3日，宜宾鼎天公司固能（射钉）药片和民用发射药生产线建设项目（以下简称项目）取得了南溪区经济商务信息化和科技局出具的《企业投资项目备案书》（备案号：川投资备〔51152216080302〕0066号）。

2017年12月14日，宜宾鼎天公司年新增10亿粒固能（射钉）药片和配装3亿发一体钉弹、600吨民用发射药生产项目（以下简称技改项目）取得南溪区经济商务信息化和科技局出具的四川省技改项目备案表（备案号：川投资备【2017-511503-26-03-236614】JXQB-0540号）。

2018年5月16日，技改项目取得《南溪区环境保护局关于年新增10亿粒固能（射钉）药片和配装3亿发一体钉弹、600吨民用发射药生产项目环境影响报告表的批复》（南环审批〔2018〕9号）。

2018年8月1日，技改项目取得《南溪区住房城乡建设和城镇管理局关于宜宾鼎天新材料科技有限公司固能（射钉）药片和民用发射药生产线建设项目改扩建建筑设计审查意见》（南住建城管审〔2018〕4号）。

2019年5月7日，技改项目取得宜宾市公安消防支队南溪区大队出具的《建设工程消防验收意见书》（南公消验字〔2019〕第0013号）。

2019年6月28日，技改项目取得《南溪区经济商务信息化和科学技术局关于同意宜宾鼎天新材料科技有限公司“年新增10亿粒固能（射钉）药片和配装3亿发一体钉弹、600吨民用发射药生产项目”试运行的批复》（南经商科〔2019〕82号）。

（五）事故企业购买水合肼和硝酸镍的有关情况

2019年1月25日，宜宾鼎天公司向南溪区经济商务信息化和科学技术局报告需从宜宾天原集团购买水合肼用于烟火药科研试制，获南溪区经济商务信息化和科学技术局同意。

2019年2月27日，宜宾鼎天公司与宜宾天原集团股份有限公司签订购买0.2吨水合肼的《买卖合同》，并于2019年3月12日委托重庆随浪物流有限公司危险货物运输车辆进行运输。

2019年3月18日，宜宾鼎天公司向南溪区公安分局对购买水合肼进行备案登记。

2019年初，宜宾鼎天公司营销采购部经理胡育庆从互联网查询到销售硝酸镍的公司后，于2019年2月19日向山西夏县运力化工有限公司购买硝酸镍50千克；2019年9月10日宜宾鼎天公司再次向山西夏县运力化工有限公司购买硝酸镍200千克。

（六）事故企业非法试制硝酸肼镍情况

2018年8月，宜宾鼎天公司法人胡斌前往湖南参加一次烟花爆竹会议，经湖南浏阳市花炮技术研究咨询服务中心技术人员刘忠良介绍，认识了湖南浏阳市花炮技术研究咨询服务中心法人罗永年，初步商量了合作研发烟花发射药事宜。

2018年11月，罗永年和刘忠良到宜宾鼎天公司考察后，与胡斌于2018年11月28日在湖南浏阳市维也纳酒店签订了《关于新型环保型烟花发射药研发协议》。

2019年1月7日至1月15日，罗永年到宜宾鼎天公司指导企业制作烟花发射药。制作的原料（由罗永年从湖南浏阳自己开车带到宜宾鼎天公司）主要有硝酸钾、硝酸镍、硝酸胍、硝酸钡、水合肼、活性炭、冻干粉（主要成分为熟糯米粉）、塑化棉等，试制过程在宜宾鼎天公司理化室进行，先用硝酸钾、硝酸镍、硝酸胍、水合肼等合成聚合氧化剂，然后加入活性炭、冻干粉、硝酸钡和塑化棉制成烟花发射药成品。宜宾鼎天公司研发中心主任朱宝丰在旁观看了该试验产品的试制。发射药成品试制出来后，于2019年1月12日加在礼花弹中进行了燃放试验。

2019年2月16日至3月16日，湖南浏阳市罗永年和刘水生再次到宜宾鼎天公司进行技术指导，期间进行了10次试制试验，试制过程均在宜宾鼎天公司理化室进行，试制量每次均未超过200克，宜宾鼎天公司朱宝丰均在场观看了试制过程。

2019年3月至7月，宜宾鼎天公司研发中心主任朱宝丰在公司理化室多次进行了发射药产品小试，并在试制过程中改变了罗永年指导制作的工艺和配方，直接用硝酸镍和水合肼合成了硝酸肼镍作为高能氧化剂，与活性炭、塑化棉等混合制成烟火发射药。[硝酸肼镍是《民用爆破器材分类与代码》（WJ/T9041-2004）中代码号为0903起爆药中的一种，其产品代码为090306，而起爆药又是《民用爆炸物品品名表》中第56项中的民用爆炸物品。

2019年7月，宜宾鼎天公司研究决定将硝酸肼镍混合物添加到固能射钉药片发射药里，试验能否增加固能药片的激发性。

2019年8月中旬，按照宜宾鼎天公司法人胡斌安排，公司车间主任陈跃中从朱宝丰处领取约300克烘干后的硝酸肼镍混合物成品加入到了固能射钉药片中，制作了新的射钉枪药片，并对新的射钉枪药片进行测试，激发率比未加入硝酸肼镍的混合物更高、效果更好。

2019年9月，宜宾鼎天公司开始对硝酸肼镍的合成进行中试，分别于9月12日和9月17日在3002工房合成硝酸肼镍25公斤和21公斤。其中9月12日合成的25公斤一直泡在水里进行存放，9月17日合成的21公斤已添加到固能药粉中。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年9月12日，公司安排朱宝丰、陈跃中、文国斌在3002工房合成硝酸肼镍25公斤，合成出来的硝酸肼镍呈块状，一直泡在水里进行存放。9月18日，陈跃中取出4公斤硝酸肼镍到中试线小烘房进行烘干，20日安排吴兰香、李光丽、罗远财在小试线监控室、配料间门口筛分，并将筛分好的硝酸肼镍放入监控室旁的配料间保存。9月21日陈跃中又取出4公斤硝酸肼镍到中试线小烘房进行烘干。

2019年9月22日7时30分左右，宜宾鼎天公司压片工吴兰香、李光丽，胶化工文朝付3名工人先后到达公司后，由公司车间主任陈跃中安排，主要负责进行硝酸肼镍的过滤筛分工作。

7时38分至7时55分左右，陈跃中、吴兰香、李光丽、文朝付陆续到达“小试线”（公司内部工人称为“中试线”）工房区域内，准备进行工作。

7时56分至59分左右，陈跃中陆续从“小试线”烘房内将9月21日拿到小试线烘房已烘干的5盘（2大盘3小盘）硝酸肼镍混合物交给吴兰香、李光丽、文朝付在“小试线”的监控室、备料间门口进行过滤筛分工作。

10时01分左右，吴兰香、李光丽、文朝付将过滤筛分工具搬到监控室，然后分别上卫生间和打扫院坝筛分区域卫生，10时16分左右回到监控室。

10时26分46秒，“小试线”的监控室、备料间发生爆炸。爆炸导致“小试线”的监控室、备料间、杂物间三间房屋完全倒塌，并引起燃烧，“小试线”区域内其他工房受到爆炸冲击波不同程度的毁坏，造成较大人员伤亡和财产损失。

（二）应急处置情况

事故发生后，宜宾鼎天公司员工立即进行灭火工作，并拨打119、120等报警。南溪区委、区政府第一时间启动了应急响应，南溪区委书记张琦等区委、区政府领导及相关部门负责人立即到达事故现场，并成立了事故应急救援指挥部，组织开展应急救援工作，立即责令企业停产，疏散企业工人，警戒核心区域。

接到事故报告后，省政府常务副省长王宁、副省长叶寒冰分别作出批示，应急管理厅段毅君厅长指派工作组立即赶赴事故现场，指导救援工作；市委书记刘中伯、市长杜紫平分别第一时间作出相关要求，市政府常务副市长赵浩宇赶赴事故现场指导督促应急救援处置工作。市政府成立了事故调查组，由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市工业军民融合局、市总工会等部门组成联合调查组，下设现场核查专家组、事故调查组、善后处理组、舆情引导组、安全维稳组等专项小组，迅速开展事故调查与善后救援处置工作。现场搜救和物证提取工作结束后，在市应急管理局的指导下，区上组织有关专家认真分析、研判企业现场存储的危险物品，制定了《现场危险物品》处理方案，对尚存的危险物品进行了妥善处置，未发生次生事故和引发次生灾害。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成3人死亡（吴某某，女，汉族，33岁，宜宾鼎天公司压片工人，罗龙街道幸福村6组人。李某某，女，汉族，48岁，宜宾鼎天公司压片工人，罗龙街道幸福村6组人。文某某，女，汉族，43岁，宜宾鼎天公司胶化工人，罗龙街道繁荣村8组人），无人员受伤。事故造成直接经济损失约450万元。

（二）事故破坏情况

本次事故爆炸点为宜宾鼎天新材料科技有限公司“小试线”工房内，事故造成工房内三间房屋（分别是杂物间、备料间、监控室）完全倒塌损毁，在备料间地面形成了一个截面椭圆形爆坑（长边1.4米、短边1.3米，深0.33米）。爆炸产生的冲击波造成“小试线”区域内其他建筑受到不同程度破坏，现场部分强电、弱电线路受损，在线监控设备全部损毁。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

宜宾鼎天新材料科技有限公司在进行固能药片添加剂硝酸肼镍的研制过程中，试制筛分所用的金属筛网、塑料刮板等工具均未接地，导致作业人员在筛分、转移、装袋过程中，因摩擦引起静电聚积。结合中国工程物理研究院化工材料研究所含能材料测试中心对宜宾鼎天公司合成的硝酸肼镍的感度测试报告，经综合分析认定，发生事故直接原因是：硝酸肼镍在筛分、转移、装袋过程中因摩擦、静电导致硝酸肼镍爆炸。

（二）间接原因

1.宜宾鼎天新材料科技有限公司未认真履行企业安全生产主体责任，试生产过程中非法直接用硝酸镍和水合肼合成硝酸肼镍引发事故，是该起事故发生的主要原因，对事故的发生负主要责任。

（1）非法合成硝酸肼镍。按照《民用爆炸物品安全管理条例》第三条：“国家对民用爆炸物品的生产、销售、购买、运输和爆破作业实行许可证制度。未经许可，任何单位或者个人不得生产、销售、购买、运输民用爆炸物品，不得从事爆破作业。”、第十七条：“试验或者试制民用爆炸物品，必须在专门场地或者专门的试验室进行。严禁在生产车间或者仓库内试验或者试制民用爆炸物品。”，企业未经许可，在不具备安全生产条件且未经核实工艺安全可靠性的情况下，非法直接通过硝酸镍和水合肼合成硝酸肼镍的小试、中试试验。

（2）未进行物理危险性鉴定。按照《化学品物理危险性鉴定与分类管理办法》（国家安监总局令第60号）第四条“下列化学品应当进行物理危险性鉴定与分类：（一）含有一种及以上列入《危险化学品目录》的组分，但整体物理危险性尚未确定的化学品；（二）未列入《危险化学品目录》，且物理危险性尚未确定的化学品”要求，企业未对试制合成的硝酸肼镍，委托有资质的鉴定机构按照有关国家标准或者行业标准进行物理危险性测试、判定。同时公司对正在研发的固能（射钉）药片和民用发射药也未按要求进行物理危险性鉴定。

（3）安全管理混乱。安全生产责任制不落实，安全生产职责不清，规章制度、岗位安全操作规程不健全。未配备专职安全管理人员，未认真组织开展安全风险评估和隐患排查治理，风险管控措施缺失。

（4）安全生产培训教育不到位。主要负责人和安全管理人员未经安全生产知识和管理能力培训考核，未严格按照有关规定开展新员工入厂三级教育培训，培训时间不足，内容缺乏针对性，无安全生产教育和培训档案，操作人员普遍缺乏民爆物品安全生产基本常识和基本操作技能。

（5）安全风险辨识防控能力不足。对硝酸肼镍合成实验工艺的安全风险辨识不全面，从企业安全管理人员到岗位操作工，不了解硝酸肼镍是属于民用爆炸物品中的起爆药，不清楚硝酸肼镍的危险性和合成实验过程中存在的安全风险，安全风险防控能力不足。

（6）岗位操作不符合规定要求。企业安排作业人员在不具备安全条件的场所进行硝酸肼镍筛分作业，且在硝酸肼镍筛分、转移、装袋过程中，未采取相应的安全防护措施；同时未严格执行危险岗位操作工艺规定，超员安排工人现场作业。

2.有关产供销、合作单位违法违规经营、运输和提供技术服务，也是事故发生的重要原因。

（1）山西夏县运力化工有限公司。生产销售不符合安全标准的产品，违法向宜宾鼎天公司销售只有英文标识包装的易制爆危险化学品硝酸镍（按照化学品安全标签编写规定GB15258-2009，化学品标识用中文和英文分别标明化学品的通用名称。）；违规经营没有化学品安全技术说明书和化学品安全标签（以下简称“一书一签”）的危险化学品；托运时委托不具备危险货物运输资质的单位运输易制爆危险化学品。

（2）运城市盐湖区北城路丰货运部。在未取得危险货物道路运输经营许可的情况下，从事易制爆危险化学品硝酸镍的道路运输经营。

（3）湖南浏阳花炮技术研究服务中心。将未获国家认可的的专利技术转让给宜宾鼎天公司，没有对工艺技术安全可靠性进行论证和充分说明。

3.评价、设计等技术服务单位未认真履行法定职责，编制并提供的评价和设计“报告”存在明显缺陷，也是事故发生的重要原因。

（1）南京理工中爆安全科技有限公司。未严格执行国家法律法规和标准规范要求开展安全评价工作，《安全预评价报告》未引用《烟花爆竹安全管理条例》（国务院令第455号）作为评价烟花爆竹烟火药的依据；未对工艺原辅材料中A催化剂、B氧化剂、C可燃物的组成成分以及其危险、有害因素进行明确和辨识，未提出针对性的安全对策或建议。在参加企业组织的《安全预评价报告》评审过程中，未指出建设200吨烟火药生产线应由省级相关部门组织审查的意见。

（2）北方工程设计研究院有限公司。未严格执行国家法律法规和标准规范要求，《安全设施设计专篇》未引用《烟花爆竹安全管理条例》（国务院令第455号）作为评价烟花爆竹烟火药的依据；未对生产主要所需的原辅材料中A催化剂、B高能氧化剂、C可燃物的组成成分进行明确，未提出针对性的安全措施和建议；在参加企业组织的《安全设施设计专篇》评审过程中，未提出建设200吨烟火药生产线应由省级相关部门组织评审。

4.南溪区委、区政府和南溪区罗龙街道属地监管责任落实不力，也是事故发生的重要原因。

（1）南溪区委、区政府。落实安全生产“党政同责，一岗双责”不力，对外来企业重引进、轻监管，对行业主管部门要求多，指导帮助少，相关部门作风漂浮，深入企业调研督导不够，针对性的安全措施缺失；对宜宾鼎天公司投建的200吨烟花用烟火药生产项目未报请省市安全生产部门审查的情况失察失管。

（2）南溪区罗龙街道办事处。缺乏担当作为，对宜宾鼎天公司在辖区内的安全管理推诿卸责，日常安全检查走过场。对该公司非法试制问题失责失察。

5.相关职能部门履职不力，审批把关不严，监督检查流于形式，也是事故发生的重要原因。

（1）南溪区经济商务信息化和科学技术局。贯彻“管行业必须管安全”的要求停留在口头上、表面上，对不需要审批的试运行（200吨烟火药生产线除外）和购买易制爆危化品事项进行了审批，对本应由省市安全生产监管部门审查的200吨烟花用烟火药生产项目试运行项目进行了审批，同时对该企业监管不严，对该企业非法试制行为失察；在企业引进长达3年多的时间，经信部门日常安全检查流于形式，没有及时发现相关人员安全生产证照缺失的问题。

（2）南溪区应急管理局。在宜宾鼎天公司安全预评价审核过程中，审核不仔细、工作粗疏、作风漂浮，未发现该公司投建的200吨烟花用烟火药生产项目有关事项，未按相关规定指导并督促企业按程序报请省市安全生产监管部门审查，同时日常监督检查宽松软，对该企业安全措施没有逐项核查验收，未及时发现安全隐患。

（3）宜宾市公安局南溪区分局。未认真履行对易制爆危化品备案后流向监管职责，组织或安排对辖区内企业使用易制爆危化品监督检查不到位；对宜宾鼎天公司违反易制爆危化品安全管理规定及未按规定报备使用水合肼、硝酸镍等易制爆危化品的问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，南溪区宜宾鼎天新材料科技有限公司“9·22”爆炸事故，是企业非法组织试制起爆药硝酸肼镍而发生的一起较大生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员（3人）

1.吴兰香，女，汉族，33岁，宜宾鼎天公司压片工人，安全生产教育培训不够，对从业岗位安全生产知识和技能掌握不到位，鉴于已在事故中死亡，对于其违章操作导致事故发生免于追究责任。

2.李光丽，女，汉族，48岁，宜宾鼎天公司压片工人，安全生产教育培训不够，对从业岗位安全生产知识和技能掌握不到位，鉴于已在事故中死亡，对于其违章操作导致事故发生免于追究责任。

3.文朝付，女，汉族，43岁，宜宾鼎天公司胶化工人，安全生产教育培训不够，对从业岗位安全生产知识和技能掌握不到位，鉴于已在事故中死亡，对于其违章操作导致事故发生免于追究责任。

（二）建议移交司法机关处理人员（5人）

1.胡斌，无党派，宜宾鼎天公司法定代表人，公司董事长兼总经理，企业安全生产第一责任人。未认真履行主要负责人在安全生产工作方面的法定职责，引进了未获国家认可的的烟花发射药工艺技术，同意擅自修改烟花发射药的部分合成工艺，未按相关要求委托有资质的鉴定机构对研发的硝酸肼镍进行物理危险性鉴定，并将研发的硝酸肼镍用于试制固能（射钉）药片，对起爆药硝酸肼镍试制过程失察，对事故发生负有主要领导责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由公安机关立案调查，并处上一年年收入40%的罚款。

2.马麟，中共党员，宜宾鼎天公司副总经理兼安全总监，分管公司生产、技术、安全、环保。未认真组织开展隐患排查，安全风险辨识不到位，对硝酸肼镍试制过程失察，发现工人在不具备安全条件的工房进行硝酸肼镍筛分作业时未制止，对事故发生负有重要管理责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由公安机关立案调查。

3.朱宝丰，中共党员，宜宾鼎天公司研发中心主任，负责新产品的试验、检测和管理。事发前，按照宜宾鼎天公司领导班子集体讨论决定，具体负责烟花发射药研发的过程，朱宝丰擅自修改引进的烟花发射药部分合成工艺，违规实验合成硝酸肼镍，在指导现场操作人员合成硝酸肼镍中试时，未负责全程现场指导，负有重要管理责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由公安机关立案调查。

4.徐波，中共党员，宜宾鼎天公司生产技术部部长兼安全环保部部长，负责公司日常技术管理、现场管理、安全管理等。安全生产履职不到位，未有效督促公司开展安全风险辨识防控、隐患排查治理，对硝酸肼镍试制过程失察，对事故发生负有重要管理责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由公安机关立案调查。

5.陈跃中，中共党员，宜宾鼎天公司车间主任，负责工人工作安排和日常管理。对硝酸肼镍试制过程中的危险性不重视，指挥现场作业人员在不具备安全条件的场所进行硝酸肼镍筛分作业；在指导制作硝酸肼镍筛分、转移、装袋过程中，未采取相应的安全防护措施；事发时，未严格执行危险岗位操作工艺规定，超员安排工人现场作业，加重事故等级，对事故发生负有重要管理责任。因涉嫌强令违章冒险作业罪，建议由公安机关立案调查。

（三）建议给予党纪政务处分和组织处理人员（15人）

1.苏德强，中共党员，南溪区经济商务信息化和科学技术局党委书记、局长，负责区经科局全面工作。安全发展理念不牢，安全管理业务不熟，审核把关不严，对不需要审批的事项进行了审批，对无权审批的事项进行了审批，苏德强同志对事故发生负重要监管责任。根据《行政机关公务员处分条例》第十条、第二十条第一项、第二十八条之规定，建议给予苏德强政务记过处分。

2.叶勇才，中共党员，南溪区经济商务信息化和科学技术局党委副书记，分管环安信息股工作。未认真落实“管行业必须管安全”的要求，对不需审批的事项进行了审批，对无权审批的事项进行了审批；未按照“谁审批谁负责”要求，对宜宾鼎天公司购买易制爆危险化学品的使用情况监督检查走过场，对该公司非法试制问题失察，对事故发生负有主要监管责任。且在调查过程中，叶勇才态度不端正，推诿扯皮，不配合调查。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条，《行政机关公务员处分条例》第十条、第二十条第一项、第二十八条之规定，建议给予叶勇才党内严重警告和政务降级处分。

3.程奎，中共党员，南溪区经济商务信息化和科学技术局环安信息股原股长（事业编制）。作为负责具体业务的股室负责人，对相关政策法规不熟悉，对企业报批试生产的安全条件前置把关不严，参谋决策不力，安全检查不到位，对事故发生负有直接监管责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项之规定，建议给予程奎政务记过处分。

4.邹畅，无党派，南溪区经济商务信息化和科学技术局环安信息股股长（事业编制）。自2019年8月担任环安信息股股长以来，未按照“防风险、保安全、迎大庆”大排查大整治活动要求，对宜宾鼎天科技公司的安全隐患认真分析研判，安全检查流于形式，特别是2019年9月20日，在对宜宾鼎天公司的检查中，对该企业违规使用工艺外的易制爆危险化学品进行非法试制行为失察，对事故发生负有直接监管责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项之规定，建议给予邹畅政务警告处分。

5.向水东，无党派，南溪区经济商务信息化和科学技术局环安信息股副股长（事业编制）。2019年9月20日，在组织对宜宾鼎天公司的检查中，虽然到了现场，但工作浮于表面，安全检查不全面不彻底，没有了解到该企业违规使用工艺外的易制爆危险化学品进行非法试制的行为，失察失责，对事故发生负有直接监管责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项之规定，建议给予向水东政务警告处分。

6.何德芬，中共党员，南溪区罗龙街道党工委副书记、办事处主任。抓发展与抓安全脱节，主动作为意识不强，对辖区企业落实安全生产主体责任没有切实有效的应对之策，对宜宾鼎天公司非法试制问题失察，对事故发生负重要监管责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二项之规定，建议对何德芬进行书面诫勉。

7.吴永烽，无党派，南溪区罗龙街道办事处副主任，分管安全工作。2019年9月12日、9月19日，先后两次到宜宾鼎天公司开展检查，但检查不全面、不仔细，对该企业非法试制行为失察，对事故发生负有直接监管责任。根据《行政机关公务员处分条例》第十三条第一款，《公职人员政务处分暂行规定》第二条之规定，建议给予吴永烽政务警告处分。

8.肖志强，中共党员，南溪区应急管理局党组书记、局长，负责全面工作。在宜宾鼎天公司生产项目进行安全预评价评审过程中，未认真履职、严格把关，对该公司投建的200吨烟花用烟火药生产项目未按相关规定报请省市安全生产部门审查的问题失察，负重要监管责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二项之规定，建议对肖志强进行谈话诫勉。

9.李大金，中共党员，南溪区应急管理局党组成员、副局长，分管综合股工作。在宜宾鼎天公司生产项目进行安全预评价评审过程中，未有效督促职能股室认真履职、严格把关，对该公司投建的200吨烟花用烟火药生产项目未按相关规定报请省市安全生产部门审查的问题失察，负主要监管责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二项之规定，建议对李大金进行书面诫勉。

10.顾刚，中共党员，南溪区应急管理局综合股股长（事业编制）。在宜宾鼎天公司生产项目进行安全预评价评审过程中，对报送资料核对不认真，工作粗疏，作风漂浮，对该公司建设的200吨烟花用烟火药生产项目未按相关规定报请省市安全生产部门审查的问题失察，负直接监管责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予顾刚政务警告处分。

11.姚晓云，中共党员，宜宾市公安局南溪区分局党委委员、副局长，分管治安大队，负责易制爆危化品的管理工作。依法督促治安大队对宜宾鼎天公司使用易制爆危化品监管不力，对备案的易制爆危险化学品的流向监管流于形式，对事故发生负主要监管责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二项之规定，建议对姚晓云进行谈话诫勉。

 12.陈松，中共党员，宜宾市公安局南溪区分局治安大队行动中队副中队长，负责对易制爆危险化学品的备案管理工作。未对宜宾鼎天公司备案登记的易制爆危化品流向管理进行严格监管，检查工作流于形式，对事故发生负直接监管责任。根据《易制爆危险化学品治安管理办法》第三十一条、三十二条，《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款之规定，建议对陈松进行书面诫勉。

13.周隆渊，中共党员，南溪区政府党组成员、副区长，分管经信工作。督促分管部门落实“管行业必须管安全”的要求不力，对事故发生负重要领导责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二项之规定，建议对周隆渊进行谈话诫勉。

14.谢明春，中共党员，南溪区政府党组成员、副区长，协管安全生产工作。督促分管部门落实安全生产责任不力，对事故发生负重要领导责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二项之规定，建议对谢明春进行通报批评。

15．胡波，中共党员，南溪区委常委、常务副区长，分管安全生产工作。对安全生产工作领导督促不力，对此次事故的发生，负有重要领导责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二项之规定，建议对胡波进行通报批评。

（四）行政处罚建议

1.按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，建议责成南溪区应急管理局依法对宜宾鼎天公司给予规定上限罚款的行政处罚；鉴于宜宾鼎天公司未认真履行企业安全生产主体责任，在不具备安全生产条件下非法合成硝酸肼镍引发事故，性质恶劣且后果严重，责成南溪区人民政府对其依法予以关闭。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款的规定，宜宾鼎天公司法定代表人胡斌，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.鉴于山西夏县运力化工有限公司生产销售不符合安全标准的产品，违法向宜宾鼎天公司销售只有英文标识包装的易制爆危险化学品硝酸镍，违规经营没有化学品安全技术说明书和化学品安全标签的危险化学品；托运时委托不具备危险货物运输资质的单位运输易制爆危险化学品。按照《中华人民共和国产品质量法》第四十九条、《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》（国务院令第440号）第四十七条和《安全生产许可证条例》（国务院令第397号，第653号修正）第十四条第二款等相关规定，建议移交山西夏县相关监管部门依法对山西夏县运力化工有限公司给予责令限期改正、处规定上限罚款，对该公司直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予规定上限罚款的行政处罚。

3.按照《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号，第645号修正）第八十五条的规定，建议移交山西运城市相关部门分别依照有关道路运输的法律、行政法规依法对山西运城市盐湖区北城路丰货运部给予责令限期改正、处规定上限罚款，对该公司直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予规定上限罚款的行政处罚。

4.按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定，建议湖南省浏阳市人民政府及有关部门依法对湖南浏阳花炮技术研究服务中心及有关责任人员给予行政处罚。

5.按照《安全评价机构管理规定》（原国家安全监管总局令第22号，第63号令、第80号令修正）第三十六条的规定，建议移交南京市应急管理局依法对南京理工中爆安全科技有限公司给予责令限期改正，并处规定上限罚款的行政处罚。

6.鉴于北方工程设计研究院有限公司未严格执行国家法律法规和标准规范要求，建议移交重庆市相关部门依法对北方工程设计研究院有限公司及公司直接负责的主管人员和其他责任人员给予规定上限罚款的行政处罚。

（五）对相关责任单位的处理建议（4个）

1．建议责成南溪区委、区政府向宜宾市委、市政府作出书面检查。

2．建议责成南溪区经济商务信息化和科学技术局向南溪区人民政府作出书面检查。

3.建议责成南溪区应急管理局向南溪区人民政府作出书面检查。

4.建议责成罗龙街道办事处向南溪区人民政府作出书面检查。

六、事故防范措施建议

针对事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）吸取事故教训，落实安全生产责任。南溪区政府、罗龙街道要深刻吸取事故教训，按照“党政同责、一岗双责”的要求，认真落实领导责任和属地监管责任。相关监管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步强化部门监管责任，严把审批关口，建立健全长效机制，加强全过程安全监管。要督促企业认真履行安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）加强风险管控，严格生产过程管理。各相关企业要坚持推进安全风险分级管控和隐患排查治理双重机制建设。通过风险辨识、风险分析、风险预测、风险评价，进行风险分级，并认真落实风险管控措施。各县（区）政府、各行业主管部门，要对辖区内高危企业实施安全风险分级分类监管，按照分级属地管理原则，针对不同风险等级的生产经营单位，确定不同的执法检查频次、重点内容等，实行差异化、精准化动态监管，倒逼企业落实风险管控责任。要进一步健全隐患排查治理体系，全面排查、及时治理、消除事故隐患，实施闭环管理。

（三）突出重点领域，加强易制爆民爆物品管控。要切实加大易制爆危险化学品专项治理的力度，尤其要针对该事故暴露出的突出问题，由工业和军民融合部门牵头进一步加强民用爆炸物品科研生产的监督管理；交通和公安部门要进一步加强易制爆物品运输和使用环节的审批、备案管理，加强流通环节的管控；应急管理部门要进一步加强对工业企业生产、储存、使用危险化学品和烟花爆竹原料药情况的监督检查；市场监管等其它职能部门要按照各自职能职责抓好日常监管，严厉打击非法违法违规行为，坚决关停工艺技术来源不明和不具备安全生产条件的企业，切实提升企业本质安全。

（四）强化安全教育，提升从业人员素质。严格按照国家法律法规，加大对生产经营单位负责人、安全管理人员、特种作业人员和其他从业人员的安全知识培训和考核，对高危行业严格落实从业人员准入门槛。各类生产经营单位要细化岗位安全操作规程，对涉及易制爆危险化学品等高危环节的操作岗位必须定员定岗，加大对管理人员、从业人员和重点岗位人员安全知识和技能培训，掌握相应防范措施、应急处置措施和安全操作规程。

（五）强化监管执法，加强新工艺的管控。要加大执法检查力度，对企业安全培训不到位、特殊危险作业不符合国家标准规范、新工艺岗位未制定操作规程、应急演练不到位等违法违规行为要予以上限处罚，通过严管重罚大幅提高企业违法违规成本，切实解决“政热企冷”现象、企业落实主体责任“最后一公里”问题，推动企业知责、明责、主动尽责。要有针对性地加强对生物、医药、科技、新材料等新工艺、新建生产企业的监管，确保新进企业在生产作业过程中风险可控。