德阳市众雄建筑劳务有限公司“2019.04.07”较大车辆伤害事故调查报告

2019年4月7日18时许，四川省绵竹至茂县公路绵竹段工程（8.13灾后重建工程）（以下简称“绵茂公路绵竹段工程”）二岗桥 1 号隧道横洞施工便道发生一起较大车辆伤害事故，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失400余万元。事故发生后，德阳市委、市政府领导高度重视，要求积极抢救伤员、做好善后处置，迅速查明事故原因、依法依规严肃追责；德阳市委、市政府主要领导第一时间赶赴现场处置和指挥救援，德阳市应急局、德阳市交通局主要负责人和绵竹市委市政府领导迅速赶赴现场指导救援、抢救伤员、处置善后等。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《四川省安全生产条例》（以下简称《条例》）等有关法律法规以及德阳市人民政府《关于授权市应急管理局调查处理生产安全事故的通知》（德府函〔2019〕27号）的规定，德阳市应急局牵头成立由市纪委监委机关、市总工会、市公安局、市交通局等部门组成事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范建议措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位：

单位名称：德阳市众雄建筑劳务有限公司

地址：四川省德阳市佛山街二段1-7号营业用房

法定代表人：寇均

统一社会信用代码：91510600692253681A

营业期限：2009年7月15日至2019年7月14日

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

经营范围：抹灰作业劳务分包、砌筑作业劳务分包、混凝土作业劳务分包、钢筋作业劳务分包、木工作业劳务分包、油漆作业劳务分包、石制作劳务分包、脚手架作业分包、模板作业分包、焊接作业分包、水暖电安装作业分包、钣金作业分包、架线工程作业分包、建筑装饰劳务；代办建筑工程手续；建材、建筑机械租赁、销售。

（二）事故时间：2019年4月7日18时左右

（三）事故地点：绵茂公路绵竹段工程二岗桥1号隧道横洞施工便道

（四）事故类别：车辆伤害（五）伤害程度：死亡3人，轻伤2人

（六）事故直接经济损失：约400万元

（七）事故伤亡情况见下表：

二、事故工程相关情况

（一）项目基本情况

绵茂公路绵竹段工程是香港政府援建项目，合同总价为14.5809亿元，合同工期48个月,路线全长30.681公里，大桥19座，中桥8座，2条连接线，涵洞28道，隧道23.7km/15 座，其中 K20+311-K39+534长19.22 km 桥隧比为100％。

工程于2013年5月15日开工建设，合同工期至2017年5月15日。2013年遭遇50年一遇的“7.9特大暴雨”灾害，造成前期工程全部被毁。2014年5月香港特别行政区政府与四川省人民政府重新签订川港补充协议，明确绵茂路分为三阶段目标任务。第一阶段为汉旺至清平段（K9+750-K17+440)，2016年6月完成交工验收；第二阶段清平至黑滩隧道段(K17+440-K21+983），2016年12月完成交工验收；第三阶段黑滩隧道至桂花岩隧道段（K21+983-K41+709)。2016年12月完成香港援建段的一、二阶段目标任务，目前全面转战第三阶段施工任务，第三阶段合同工期计划于2017年5月15日到期，由于项目多次遭遇不可抗力事件，导致未能如期完工。2018年四川绵茂公路建设投资有限责任公司与四川公路桥梁建设集团重新签订施工补充协议，约定剩余工程于2020年底完成交工验收。

（二）事故区域情况

二岗桥1号隧道起止桩号K28+248-K29+705，全长1457米，采用横洞进洞施工方案，横洞长413米。2013年9月26日，四川公路桥梁建设集团有限公司绵茂公路绵竹段工程项目经理部（甲方）与德阳市众雄建筑劳务有限公司（乙方）以劳务协作的形式签订二岗桥1号隧道施工合同。该合同载明：甲方负责提供火工产品、钢材、水泥等主材；乙方负责承建二岗桥1号隧道洞身开挖、初支、二衬、调平层、中心水沟、电缆沟、路面等施工。2014年11月，德阳市众雄建筑劳务有限公司开始组织对二岗桥1号隧道进行施工。2019年3月，二岗桥1号隧道完成贯通，目前该隧道剩余部分二次衬砌、调平层、中心水沟、电缆沟、路面等工程。

（三）事故涉及单位有关情况

1.工程发包单位：四川绵茂公路建设投资有限责任公司（以下简称“绵茂公司”）。成立于2009年3月7日，位于绵竹市汉旺镇牛鼻村二组，法定代表人李兴华，经营范围：对公路建设投资。2015年3月20日，绵竹市交通局《关于张龙云等同志职务任免的通知》（竹交〔2015〕47号），由李兴华任绵茂公司总经理；2015年7月22日，绵竹市人民政府《关于调整四川绵茂公路建设投资有限责任公司董事会和监事会成员的批复》（竹府函〔2015〕101号）委派李兴华为公司董事，指定其为公司董事长和法定代表人；2016年6月11日，中共绵竹市交通运输局委员会和绵竹市交通运输局联合发文《关于徐宏等同志职务任免的通知》（竹交党委〔2016〕11号），任命徐宏为绵茂公司安全总监。

2.项目管理单位：四川公路工程咨询监理公司。成立于1987年7月8日，位于成都市锦江区石牛堰街8号，法定代表人吉随旺，经营范围：(以下范围不含前置许可项目，后置许可项目凭许可证或审批文件经营)工程监理，工程技术咨询，工程项目管理，工程勘察、设计，招投标代理，公路交通工程，工程造价咨询，职业技能培训，质检技术服务与环境保护监测。2015年3月25日，四川公路工程咨询监理公司以《项目负责人变更函》（编号2015-08）的形式书面致函绵茂公司，明确公司项目管理部负责人由徐昌志变更为罗光辉。2019年3月25日，该项目管理部向绵茂公路绵竹段监理、施工、设计、检测单位下发《关于绵茂公路绵竹段工程项目管理部安全生产工作领导小组变更的通知》（绵茂项管〔2019〕5号），明确绵茂公路绵竹段工程项目管理部安全生产工作领导小组组长为罗光辉，安全领导小组办公室主任为刘小军。

3.工程承包单位：四川公路桥梁建设集团有限公司（以下简称“四川路桥”）。成立于1998年4月16日，位于成都市高新区九兴大道12号，法定代表人熊国斌，经营范围：对外承包工程，公路工程、桥梁工程等。2017年4月6日，四川路桥《关于李将来、李先友二同志职务任免的函》（川路桥函人〔2017〕37号），任命李将来为四川路桥绵茂公路绵竹段项目经理部经理；2018年9月17日，四川路桥《关于孙敬山等3位同志职务任免的通知》（川路桥人〔2018〕321 号），任命孙敬山为项目经理部副经理，分管安全工作；项目部下设二分部，李耀华任二分部项目经理，全面负责清水河大桥至桂花岩隧道出口段工程（涉事二岗桥1号隧道工程属于该施工段），程容任二分部安保科科长，履行二分部安全管理部门相关职责。

4.监理单位：中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司（以下简称“中铁二院”）。成立日期于1994年6月30日，位于成都市金牛区通锦路3号，法定代表人叶文，经营范围：铁路工程，公路工程（含桥梁，隧道，交通工程），房屋建筑工程，市政公用工程（含地铁，轻轨），建设项目管理及技术服务。2013年4月9日，中铁二院按照《公路工程施工监理规范》设立了“中铁二院咨询监理公司绵茂公路工程监理部”；2013年7月24日，该公司下发《总监任命通知》（中铁二院咨监司发〔2013〕42号）任命龚明华为总监理工程师，负责一切事务，并认真履行其职责；总监办在《关于监理部人员分工情况》（绵茂监办〔2016〕34号）文件中明确，钟功道为项目驻地高监，全面负责隧道施工监理工作；秦朗为监理人员，负责施工安全监理工作。

5.劳务分包单位：德阳市众雄建筑劳务有限公司（以下简称“众雄劳务”）。成立于2009年7月15日，位于四川省德阳市佛山街二段1-7号营业用房，法定代表人寇均，经营范围：抹灰作业劳务分包、砌筑作业劳务分包、混凝土作业劳务分包、钢筋作业劳务分包、木工作业劳务分包、建筑装饰劳务、代办建筑工程手续等。2014年11月11日，众雄劳务原法定代表人邓洪平以书面授权方式，委托叶传忠签订《四川省绵竹市至茂县公路绵竹段工程（8.13灾后重建工程）二岗桥1号隧道工程劳务协作施工》合同。邓洪平为项目的实际主要负责人，叶传忠为该项目现场负责人。2018年9月19日，公司法定代表人由邓洪平变更为寇均（截止事故发生，没有进行工作交接，该工程仍由邓洪平负责管理）。

（四）合同签订情况

1.绵茂公司与四川路桥于2013年2月签订了《四川省绵竹至茂县公路绵竹段工程（8.13灾后重建工程）施工合同文件》。合同中载明：C、民工管理合同：二、乙方职责第六条“6.民工到项目后，在务工前，乙方必须就项目基本情况、安全管理、民工管理、质量控制、地方风俗、相关政策及法律法规等内容，组织每位民工参加不少于2天的岗前教育和培训；……乙方必须负责民工的人身安全，并按照国家相关法律法规的规定，提供适宜的劳动保护。”

2.绵茂公司与中铁二院于2013年3月签订了《四川省绵竹至茂县公路绵竹段工程（8.13灾后重建工程）施工监理服务合同书》。其中合同协议书附件A《监理服务的形式、范围与内容》三、监理服务的内容第十条载明“审查承包人拟用本工程的机械装备的性能与数量”；《附件D.安全生产合同》一、甲方职责第五条载明“5.组织对乙方监理范围内施工现场安全生产检查，监督乙方和施工承包人及时处理发现的各种安全隐患。”，二、乙方职责第五条载明“5.乙方应督促….参加施工的人员，必须接受安全技术教育，熟知和遵守本工种的各项安全技术操作规程，定期进行安全技术考核，合格者方准上岗操作。……”；第八条“8.乙方有定期或不定期检查所有施工机具和高空作业设备的权利和义务……”。

3.绵茂公司与四川公路工程咨询监理公司于2013年7月4日签订了《四川省绵竹至茂县公路绵竹段工程（8.13灾后重建工程）项目管理合同》。其中第二部分 合同条款第三章 双方的义务第三十二条载明“乙方全权负责对工程各参建单位的安全管理，对施工安全负相应责任……”；第四章 双方的责任第三十六条载明“（1）乙方就工程质量、安全、工期、投资等全过程负责……”

4.四川路桥绵茂公路绵竹段工程项目经理部与众雄劳务于2013年9月26日签订了《四川省绵竹至茂县公路绵竹段工程（8.13灾后重建工程）隧道劳务协作施工》合同文件（名称：二岗桥1号隧道）。该合同载明：一、合同协议书《二岗桥1号隧道工程施工劳务协作合同》十二、补充条款：5.2工程发包人提供的材料和工程设备载明“……由发包人提供给劳务承包人的机具设备需满足施工使用要求，由发包人与劳务承包人共同验收合格后方能进场作业，在施工期间劳务承包人承担该机具设备的保管、维修及保养责任……”；5.3材料和设备专用于合同工程载明“（1）劳务承包人按合同工作工程要求配备足够数量和满足施工要求的机械设备、购配件，提前40天编制设备进场计划。所有进场设备必须提前上报发包人机材部门备案审查，并提供相应的质量证明文件，不得自行组织进场，否则造成损失由劳务承包人自行负责。”；二、中标通知书B、安全生产协议书一、甲方职责载明“5.组织对乙方施工现场进行安全生产检查，监督乙方及时处理发现的各种安全隐患。”；二、乙方职责载明“3.建立健全安全生产责任制……项目经理是安全生产的第一责任人……在施工现场配备……专职安全生产管理人员，负责对安全生产进行现场监督检查，督促作业人员遵守安全操作规程和技术标准，及时制止并纠正违反施工安全技术规范、规程的行为，……”。

三、事故现场勘验及相关情况

（一）事故现场勘验情况

事故发生地点位于绵茂公路绵竹段工程二岗桥1号隧道横洞施工支线便道与主线运输干道交汇处。主线运输干道位于绵远河上游，大致呈东西走向，路面为简易沙石路且凹凸不平；施工支线便道为连接二岗桥1号隧道横洞口与主线运输干道的临时性道路，沙石路面，呈圆弧形（坡度为14.4%、坡长为117.78m、弯道半径 R≈60m）。

根据绵茂公路绵竹段工程项目经理部总工程师赵松林提供的现场照片，并结合事发后参与救援的工人证实：事发后，肇事装载机仰翻在主线运输干道上，三名死者均被压在肇事装载机下（其中两名死者被压在装载机尾部，一名死者被压在驾驶室内，后核实该死者为秦强，事发时驾驶装载机），一名伤者侧躺于主线运输干道北坡边沿，另一名伤者王发军坐于距横洞口约60m处的施工支线便道西南侧路基边沿，该处有王发军跳车受伤留下的两处血迹。

经现场堪验，肇事装载机为成工牌CG955 轮胎式装载机，其侧翻的位置距横洞口约109m，该侧翻点的支线便道路面与主线运输干道路面高差约为3m，事故导致车辆损毁严重，驾驶室严重变形。后因抢救人员和道路疏通，肇事装载机被移动至主线运输干道北侧的河道边。

（二）事故相关情况

1.2019年3月28日，由中铁二院绵茂公路监理部主持召开的施工安全管理专题会议纪要中载明：四川路桥绵茂路项目部在3月26日检查中存在隧道共性问题：班前5分钟安全教育与进出隧道人员登记表不符，隧道人员登记表与进出隧道人员信息公示牌上显示的进出隧道人员不符，对进入隧道检查工作人员未进行登记。会议对施工单位提出了整改要求，但事故发生表明该问题未按要求整改，二岗桥1号隧道二衬班工人和台车维修人员未进行班前安全教育和进出隧道登记。

2.2019年4月4日，中铁二院印发《关于绵茂公路绵竹段二期工程（清水河大桥至桂花岩隧道）施工段暂停施工的通知》（绵茂监办〔2019〕09号），要求绵茂路清水河大桥至桂花岩隧道段全线停止施工，开展隐患排查整改工作（二岗桥1号隧道也在此次停工整改范围内）；4月5日，四川路桥绵茂路项目部下发《关于下发<绵茂公路二期工程停工安全隐患排查及按要求整改问题清单>的通知》（绵茂经发〔2019〕17号），要求第一、二分部严格对照检查发现的问题，组织项目各施工队进行全面整改，整改完毕后经项目部、监理验收合格、签字，完善手续，并下达复工指令后方可复工。该通知在附件《绵茂公路二期工程停工安全隐患排查及整改问题清单》中载明：二岗桥1号隧道无洞口值班人员进出洞记录，无班前5分钟安全技术交底；加强值班人员培训教育，严格隧道进出洞门禁制度，并严格执行班前5分钟安全技术交底。

3.2019年4月5日，众雄劳务二岗桥1号隧道工程项目负责人叶传忠联系方绍彬（原台车安装技术人员，无正式工作单位）协商隧道内二衬台车维修事宜（未向众雄劳务和四川路桥绵茂路项目部报告台车维修事宜）。当天中午，方绍彬带领3名工人（徐云超、邹方彬、刘凤礼）到二岗桥1号隧道着手维修台车；叶传忠安排现场管理人员喻宗明与方绍彬对接相关工作，并安排工人住在二岗桥1号隧道横洞出口左侧的工棚内，但未对维修工人进行入场安全教育培训和现场危险因素告知。

4.台车维修期间需要人员及装载机配合，由喻宗明统一负责协调：人员由隧道内清理混凝土的二衬班工人秦强、王发军、董克成、秦建华协助；装载机由隧道内的侧翻斗装载机配合（事发前，该装载机一直在隧道内除渣），驾驶员为马恩华。

5.肇事装载机由众雄劳务二岗桥1号隧道工程项目负责人叶传忠提供，出厂日期为2013年12月16日，有机动车整车出厂合格证和日常维修保养记录。该装载机在四川路桥项目部有相关审查备案记录，按合同约定工程机械的日常维护、保养由众雄劳务负责。该装载机用于横洞外混凝土搅拌站上下料和洗砂石，驾驶员为杨健。经调查，2019年初，肇事装载机门锁就已损坏，至事故发生时未进行维修，致使驾驶室无法锁闭。停工期间，杨健将钥匙放置于驾驶室内，而未按要求随身携带。

6.2019年4月7日13时许，喻宗明和马恩华到二岗桥2号隧道进行隐患整改，马恩华驾驶二岗桥1号隧道内的侧翻斗装载机进入二岗桥2号隧道，并于当天17时50分许返回工地住宿区。

7.2019年4月7日15时许，因维修台车需要机械协助，和邹方彬一起搬运材料的工人（经调查核实该工人为秦强，无装载机驾驶资格），说自己反正要出隧道去，就由他去找喻宗明调装载机进来协助。经调查方绍彬和喻宗明证实，喻宗明4月7日下午在二岗桥2号隧道整改隐患，手机无信号，不知道秦强找其调装载机一事；事发当天15时30分许，秦强（由事发后驾驶室内死亡人员判断）擅自驾驶装载机进入隧道内协助维修台车。

四、事故经过及施救情况

2019年4月7日18时左右，二岗桥1号隧道内二衬台车维修作业结束后，二衬班工人秦强擅自驾驶肇事装载机返回工地住宿区，并在途中违规搭载3名台车维修人员徐云超、邹方彬、刘凤礼和众雄劳务二衬班工人王发军。当驾驶的肇事装载机驶出二岗桥1号隧道横洞口后，因操作不当导致装载机速度过快失控，在距横洞口109米处且呈圆弧形坡道的施工支线便道处发生侧翻，并直接滚落到主线运输干道上，呈仰翻状，造成驾驶人员秦强、违规搭乘人员徐云超、邹方彬被压在装载机下面，刘凤礼被甩出车外，王发军在距横洞口60米处跳车受伤。

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，施工单位、劳务公司以及监理单位迅速组织人员和工程车辆展开救援；德阳、绵竹两级政府领导及应急、公安、交通等部门负责人立即赶赴事故现场指导抢救和处置。18时40分左右，120救护车到达现场，3名被压在装载机下的工人经现场抢救无效后宣布死亡；另外2名伤者王发军和刘凤礼被迅速送至绵竹市人民医院救治，其中刘凤礼于2019年4月16日伤愈出院、王发军于2019年4月29日伤愈出院。

五、事故原因

（一）直接原因

众雄劳务二衬班工人秦强，未经现场管理人员喻宗明同意，且无装载机驾驶资格证的情况下，擅自动用装载机进入二岗桥1号隧道为台车维修提供机械协助；在维修工作结束后，又私自驾驶肇事装载机离开隧道，并在返程途中违规搭载人员，因操作不当导致装载机在施工支线便道发生侧翻，致3人死亡，2人轻伤。

（二）间接原因

1.众雄劳务内部管理混乱、隐患排查不到位、员工安全意识差且安全教育培训不落实，是事故发生的主要原因，对事故的发生负主要责任。

（1）公司内部管理混乱。项目实际主要负责人邓洪平未有效履行安全管理职责；项目负责人叶传忠私自购置装载机等工程机具设备进场投入使用，安排临时作业人员维修二衬台车且对未其进行安全技术交底和危险因素告知；对监理提出的问题整改不力，安全生产责任制和安全操作规程形同虚设，存在有章不循、有令不行、有禁不止的违法违规行为。

（2）隐患排查不到位。公司实际主要负责人、项目负责人及现场管理人员对肇事装载机门锁损坏，以及驾驶员杨健在停工期间将钥匙留在装载机上等问题失管失察，致使秦强擅自驾驶装载机成为可能。

（3）员工安全教育培训不到位、安全意识差。对员工开展安全教育培训不到位，对外来作业人员进行相关危险因素告知不深入，致使三名台车维修工人和二名隧道施工人员对违规搭乘装载机的危险因素不了解不掌握。

2.四川绵茂公路建设投资有限责任公司。未认真履行生产经营单位主要负责人及安全生产管理人员职责，未有效督促各参建单位及其从业人员严格遵守安全生产法律、法规、规章、标准、规范、作业规程以及安全技术措施等相关规定。

3.四川公路工程咨询监理公司。未认真履行与绵茂公司的项目管理合同及安全生产管理办法，未有效督促各参建单位及其从业人员严格须遵守安全生产法律、法规、规章、标准、规范、作业规程以及安全技术措施等相关规定。

4.四川公路桥梁建设集团有限公司。该公司绵茂公路绵竹段工程项目经理部未认真履行公司全员安全生产职责清单，未严格履行对劳务分包单位的安全管理责任，对众雄劳务隐患排查整改不到位、员工安全教育培训不落实等问题失察。

5.中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司。未认真履行《公路工程施工监理规范》（JTG10-2016）相关职责，督促承包人认真执行国家及有关部门颁发的安全生产法规和规定不到位，未及时发现和纠正施工单位及其从业人员违反操作规程的违规行为。

6.绵竹市交通运输局。落实行业主管部门“管行业必须管安全”责任不到位，未严格执行《安全生产法》第九条第二款“县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理。”

7.绵竹市人民政府。落实安全生产“属地监管”责任不到位，未有效督促行业主管部门开展安全生产监管工作。

六、事故性质

经调查认定，德阳市众雄建筑劳务有限公司“2019.04.07”较大车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

七、责任划分及处理建议

根据事故调查和原因认定，依据有关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见：

(一)免予追究责任人员

秦强，男，31岁，德阳市众雄建筑劳务有限公司二岗桥1号隧道二衬班工人，无装载机驾驶资格，私自驾驶肇事装载机并违规搭载人员，因操作不当导致事故发生，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚和组织处理的责任人员

1.邓洪平，德阳市众雄建筑劳务有限公司二岗桥1号隧道工程项目实际主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对公司内部管理混乱、隐患排查不到位、员工安全教育培训不落实等问题失察失管。其行为违反了《安全生产法》第十八条第一款第二项、第五项和《条例》第四条第一款的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议给予邓洪平2万元罚款的行政处罚。

2.叶传忠，中共党员，德阳市众雄建筑劳务有限公司二岗桥 1号隧道项目负责人，负责二岗桥项目全面工作。未认真履行公司项目负责人安全生产管理职责，对绵茂公路绵竹段二岗桥1号隧道项目安全隐患排查整改不到位、员工安全教育培训不落实。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第二项、第五项、第六项和《条例》第四条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议给予叶传忠3万元罚款的行政处罚。

3.喻宗明，中共党员，德阳市众雄建筑劳务有限公司二岗桥1号隧道施工现场管理人员，负责现场施工安全管理工作。未认真履行安全生产管理职责，对绵茂公路绵竹段二岗桥1号隧道项目安全隐患排查整改不到位、员工安全教育培训不落实。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第二项、第五项、第六项和《条例》第四条第二款的规定，对事故发生负有直接管理责任。依据《条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议给予喻宗明2.5万元罚款的行政处罚。

4.杨健，德阳市众雄建筑劳务有限公司二岗桥1号隧道项目拌合站装载机驾驶员。未严格执行众雄劳务装载机安全操作规程第11项：“作业后应将装载机开至安全地区，不得停在坑洼积水处，必须将铲斗平放在地面上，将手柄放在空档位置，拉好手制动器，关闭门窗加锁后，司机方可离开”的规定。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条和《条例》第四条的规定，对事故发生负有一定责任。建议责成德阳市众雄建筑劳务有限公司按照公司内部管理规定对杨健进行严肃处理，将处理结果报德阳市应急局。

5.李将来，中共党员，四川公路桥梁建设集团有限公司绵茂公路绵竹段工程项目经理部经理，全面负责项目部安全生产工作。未认真履行项目经理安全生产职责，对二岗桥1号隧道无洞口值班人员进出洞记录，无班前5分钟安全技术交底等日常管理制度监督检查和督促整改不到位，对劳务分包单位隐患排查不到位、员工安全教育培训不落实等问题失察。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二款和《条例》第四条的规定，对事故发生负有重要领导责任，建议责成四川路桥按照内部管理规定对李将来作出严肃处理，将处理结果报德阳市应急局。

6.孙敬山，中共党员，四川公路桥梁建设集团有限公司绵茂公路绵竹段工程项目经理部安全副经理，分管项目安全生产工作。未认真履行项目安全副经理安全生产职责，未有效督促劳务分包单位落实相关安全生产操作规程，对劳务分包单位隐患排查不到位、员工安全教育培训不落实等问题失察。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二款和《条例》第四条的规定，对事故发生负有重要管理责任，依据《条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议给予孙敬山2万元罚款的行政处罚。

7.李耀华，中共党员，四川公路桥梁建设集团有限公司绵茂公路绵竹段工程项目经理部二分部经理，对二分部安全生产工作全面负责。未认真履行项目经理安全生产职责，对二岗桥1号隧道无洞口值班人员进出洞记录，无班前5分钟安全技术交底等日常管理制度督促整改不到位，对劳务分包单位隐患排查不到位、员工安全教育培训不落实等问题失察。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二款和《条例》第四条的规定，对事故发生负有主要管理责任，责成四川路桥按照内部管理规定对李耀华作出严肃处理，并将处理结果报德阳市应急局；依据《条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议给予李耀华2万元罚款的行政处罚。

8.程容，四川公路桥梁建设集团有限公司绵茂公路绵竹段工程项目经理部二分部安保科长，负责宣贯国家安全方面的法律法规、员工“三级”教育培训、对现场进行巡查、检查及问题隐患整改等工作。未认真履行项目安全管理部门安全生产职责，未有效组织进场作业人员安全生产教育培训，对违反操作规程的行为长期视而不见，对劳务分包单位隐患排查整改不到位、员工安全教育培训不落实等问题失察。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二、五、六项和《条例》第四条的规定，对事故发生负有直接管理责任，责成四川路桥按照内部管理规定对程容作出严肃处理，并将处理结果报德阳市应急局；依据《条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议给予程容2万元罚款的行政处罚。

9.龚明华，中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司绵茂公路工程监理部总监理工程师，全面负责绵茂公路二期工程施工监理工作。未认真履行《公路工程施工监理规范》（JTG10-2016）“3.0.5总监及总监办应履行下列主要职责：6组织检查施工单位质量、安全和环保等管理体系的建设及运行情况。”职责，督促承包人认真执行国家及有关部门颁发的安全生产法规和规定不到位。其行为违反了《条例》第四条的规定，对事故发生负有监理责任，责成中铁二院按照内部管理规定对龚明华作出严肃处理，将处理结果报德阳市应急局。

10.钟功道，中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司绵茂公路工程监理部驻地高级监理工程师，全面负责绵茂公路二期工程的隧道施工监理工作。未认真履行《公路工程施工监理规范》（JTG10-2016）“3.0.6驻地监理工程师及驻地办应履行下列职责：6采取巡视、旁站、抽检和验收等方式，检查施工质量、安全和环保等情况。”职责，未能有效协助总监办发现安全隐患并及时提出整改意见。其行为违反了《条例》第四条的规定，对事故发生负有监理责任，依据《条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议给予钟功道2万元罚款的行政处罚。

11.秦朗，中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司绵茂公路工程监理部监理人员，负责绵茂公路绵竹段工程施工安全监理工作。未认真履行《公路工程施工监理规范》（JTG10-2016）“5.3.3监理机构应检查……生产安全事故隐患排查治理情况……”，对严重的“三违”现象发现纠正不到位。其行为违反了《条例》第四条的规定，对事故发生负有监理责任。依据《条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议给予秦朗2万元罚款的行政处罚。

12.罗光辉，四川公路工程咨询监理公司绵茂公路绵竹段工程项目管理负责人，未认真履行绵茂公路绵竹段工程项目管理部安全生产工作领导小组组长职责，对四川绵茂公路绵竹段工程项目经理部督促隐患整改不力、众雄劳务隐患排查整改不到位、员工安全教育培训不落实等问题失察。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第二、五、六项和《条例》第四条的规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议给予罗光辉2万元罚款的行政处罚。

13.刘小军，中共党员，四川公路工程咨询监理公司绵茂公路二期工程项目安全负责人，未认真履行绵茂公路绵竹段工程项目管理部安全处安全管理职责，对四川绵茂公路绵竹段工程项目经理部督促隐患整改不力、众雄劳务隐患排查整改不到位、员工安全教育培训不落实等问题失察。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第二、五、六项和《条例》第四条之规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议给予刘小军2万元罚款的行政处罚。

14.李兴华，中共党员，四川绵茂公路建设投资有限责任公司法定代表人、总经理，履行《绵茂公司岗位安全职责》总经理安全职责不到位，对事故发生负有直接领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第一款第五项之规定，建议给予李兴华警告处分，并责令李兴华向绵竹市交通局作出深刻检查。

15.徐宏，中共党员，四川绵茂公路建设投资有限责任公司安全总监，履行《绵茂公司岗位安全职责》副总经理（安全总监）安全职责不到位，对事故发生负有直接管理责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第一款第五项之规定，建议给予徐宏警告处分，并责令徐宏向绵竹市交通局作出深刻检查。

16.徐关鹏，中共党员，绵竹市交通局党委书记、局长，主持局党委、行政全面工作，对交通运输系统的安全监管负总责，督促绵茂公司履行安全监管工作不到位，对事故发生负有主要领导责任，根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条的规定，建议对徐关鹏予以通报批评，并责令徐关鹏向绵竹市政府作出深刻检查。

17.曾超兵，中共党员，绵竹市交通局总工程师，负责绵茂公路建设、道路管养和地质灾害防治工作，分管绵茂公司工作，督促绵茂公司履行安全监管工作不到位，对事故发生负有重要领导责任，根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条的规定，建议对曾超兵进行诫勉谈话，并责令曾超兵向绵竹市交通局作出深刻检查。

18.黄和川，中共党员，绵竹市政府副市长、市政府党组成员、市公安局局长，负责交通工作，分管绵竹市交通局，安全生产“一岗双责”落实不力，督促绵竹市交通局履行安全生产“管行业必须管安全”不到位，对事故发生负有领导责任，根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条之规定，建议对黄和川予以通报批评。

(三)建议给予行政处罚的责任单位

德阳市众雄建筑劳务有限公司内部管理混乱、隐患排查不到位、员工安全教育培训不落实、安全意识差，未严格落实企业安全生产主体责任，导致事故发生。建议由德阳市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，给予德阳市众雄建筑劳务有限公司60万元罚款的行政处罚。

（四）其它建议

鉴于绵竹市政府和绵竹市交通局落实安全生产“属地监管”和 “三个必须”职责不到位，建议绵竹市交通局向绵竹市政府作出深刻检查、绵竹市政府向德阳市政府作出深刻检查，认真总结事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

八、防范和整改措施

为全面贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，着力堵塞监督管理漏洞，着力解决不遵守法律法规的问题，提出以下建议：

（一）德阳市众雄建筑劳务有限公司要进一步落实安全生产责任制，加大对作业人员“三违”行为的处罚力度，确保各项制度切实落实到操作手层面，并加强作业现场监督检查，督促员工遵照执行。要加强对员工的安全教育培训，确保员工熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，切实提升员工安全意识，坚决杜绝违反操作规程的行为发生。

（二）四川公路桥梁建设集团有限公司要建立健全安全生产责任制，完善企业和施工现场作业安全管理规章制度，严格按照有关法律法规和标准要求，结合工程实际，拟定安全专项方案，配足技术管理力量。要督促企业在施工前加强安全技术培训教育，加强施工全过程管理和监督检查，督促各施工承包单位、劳务队伍加强安全教育培训，严格现场安全管理，按照法律法规标准、施工方案和操作规程施工。

（三）中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司要明确总监理工程师、总监代表、专业监理工程师及监理员的职责，要针对工期及项目施工实际进展合理安排监理工作时间，确保监理职责履行到位；要加强生产安全事故隐患排查治理力度，严格依法履行监理职责，针对监理过程中发现的隐患要严格依法作出处理，对拒不整改的要及时向主管部门报告。

（四）道路、桥梁、隧道工程建设各参与企业要严格按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）的规定，研究制定工程建设管理和安全管理制度。重点按照工程总承包企业对总承包项目的安全生产负总责，分包企业对工程总承包企业服从管理的原则和模式，明确总承包、分包施工各方的安全责任。强化建设单位、监理单位对工程建设的过程管理责任，高度重视总承包企业安全生产管理的重要性，保障项目施工过程安全生产投入，完善规章规程，加强全员安全教育培训，扎实做好各项安全生产基础工作。各项目参建单位，在勘察设计、采购验收、安装施工、建章立制、人才配备等各环节强化安全生产工作，确保工程施工安全。

（五）绵竹市委市政府和交通运输主管部门要认真贯彻《四川省党政领导干部安全生产责任制实施细则》，落实“一岗双责”和“三个必须”的要求，树立安全发展理念，加强对安全生产工作的领导，健全落实安全生产责任制，强化道路交通建设工程安全监管，要求工程建设、勘察设计、工程监理、施工总承包、专业分包、劳务分包等参建单位严格按照法律法规要求，特别是危险性较大工程的安全教育、安全培训和施工现场的安全管理，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续，加强现场监督检查，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。